Преимплантационный генетический скрининг у супружеских пар с патозооспермией у мужчин: анализ затраты – эффективность

Цель исследования. Сравнить клинико-экономическую эффективность экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) с последующей пренатальной генетической диагностикой и ЭКО с преимплантационным генетическим скринингом (ЭКО/ПГС) методом FISH для предотвращения рождения детей с анеуплоидиями у пар с различными видами патозооспермии у мужчин.
Дизайн. Сравнение ЭКО и ЭКО/ПГС методом FISH для поиска наименее затратной и максимально эффективной (рождение здорового = эуплоидного ребенка) методики было выполнено методом анализа принятия решений.
Материалы. Бесплодные пары с патозооспермией: тератозооспермией (ТЗС), астенозооспермией (АЗС) и/или олигозооспермией (ОЗС) у мужчин.
Методы. ЭКО или ЭКО/ПГС методом FISH.
Первичная конечная точка. Затраты на рождение 1 здорового (эуплоидного) новорожденного.
Результаты. Используя оценочную модель затрат и вероятностей у бесплодных пар с патозооспермией, определили, что у мужчин вероятность рождения эуплоидного ребенка составила 28,5% при лечении бесплодия методом ЭКО по сравнению с 31,4% при лечении бесплодия методом ЭКО/ПГС (FISH). Средняя стоимость лечения составила при этом 129 742,86 руб. и 186 990,26 руб. соответственно. Показатель приращения затрат (ICER) на проведение ЭКО и ЭКО/ПГС составил 20 124,62 руб. В отличие от общей популяции бесплодных пар, у которых стоимость лечения бесплодия методом ЭКО или ЭКО/ПГС в расчете на рождение одного здорового ребенка отличалась на 63%, у пар с патозооспермией у мужчин дельта в цене составила всего 23%.
Заключение. ЭКО является более клинико-экономически целесообразным методом лечения бесплодия в общей популяции бесплодных пар по сравнению с ЭКО/ПГС. У пар с патозооспермией у мужчин ЭКО с применением ПГС методом FISH может быть клинико-экономически обоснованным в случае снижения стоимости ПГС.

При наличии различных видов патозооспермии (олигозооспермии (ОЗС), астенозооспермии (АЗС), тератозооспермии (ТЗС)) у мужчин увеличивается риск анеуплоидии хромосом у полученных эмбрионов вследствие анеуплоидии хромосом сперматозоидов [1–4]. Следствием этого является более низкая частота наступления беременности и более высокая частота самопроизвольных выкидышей по сравнению с парами, в которых у мужчин отмечаются нормальные параметры спермограммы [5]. Также повышенный уровень анеуплоидии хромосом сперматозоидов увеличивает риск развития хромосомной патологии у детей [6].

Благодаря внедрению в клиническую практику преимплантационного генетического скрининга (ПГС) при проведении ЭКО появилась возможность диагностики генетических нарушений будущего ребенка до переноса эмбриона в полость матки.

Материал для проведения генетического исследования получают путем биопсии бластомеров 3-дневного эмбриона [7], аспирации первого и второго полярного тельца оплодотворенных ооцитов [8] или биопсии клеток трофоэктодермы бластоцисты [9].

Методы, позволяющие провести генетическое исследование на эмбриональном этапе, включают молекулярно-цитогенетический метод – флюоресцентную in situ гибридизацию (FISH-метод) и сравнительную геномную гибридизацию. В клинической практике в большей степени накоплены данные о применении FISH-диагностики для ПГС [10].

FISH-метод позволяет определять анеуплоидии ограниченного числа хромосом, с которыми связаны наиболее часто встречающиеся врожденные заболевания (хромосомы 13, 15, 16, 17, 18, 21, 22, X и Y), а также обладает недостаточно высокой чувствительностью за счет возможного мозаицизма исследуемых эмбрионов [11]. В этом случае, несмотря на проведение ПГС, существует вероятность переноса в полость матки анеуплоидных эмбрионов. Кроме того, за счет недостаточно высокой специфичности и, соответственно, относительно высокого уровня ложноположительных результатов возможна выбраковка нормальных эуплоидных эмбрионов, что снижает число эмбрионов, годных для переноса [11]. Вследствие низкой точности ПГС методом FISH в ряде стран женщинам группы риска по анеуплоидии у потомства рекомендуется пренатальная диагностика путем амниоцентеза или биопсии хориона, несмотря на проведение ПГС. И наконец, ПГС является дорогостоящей процедурой, которая увеличивает стоимость ЭКО в среднем на 80 000 рублей.

В настоящее время данные по эффективности ПГС противоречивы. Согласно данным Кохрановского систематического обзора, нет убедительных доказательств в пользу эффективности ПГС для увеличения уровня живорождения [12]. Данные по применению ПГС у мужчин с нарушениями сперматогенеза также противоречивы [13, 14].

В связи с этим мы провели исследование, целью которого было сравнение клинико-экономической эффективности ЭКО с последующей пренатальной генетической диагностикой и ЭКО с ПГС методом FISH для предотвращения рождения детей с анеуплоидиями у пар с различными видами патозооспермии у мужчин.

Материал и методы исследования

Авторами была создана модель принятия решений (TreeAge Pro Inc), в которой было проведено сравнение 2 стратегий: рутинного ЭКО и ЭКО с ПГС методом FISH у бесплодных пар с патозооспермией у мужчин для определения минимальной стоимости одного живорождения на одного пациента, проходящего вышеуказанное лечение бесплодия. Модель была создана таким образом, что в каждом цикле каждой бесплодной пары могли возникнуть следующие возможные ситуации: (1) было получено достаточно эмбрионов для переноса и эмбрионов для криоконсервации; (2) было получено достаточно эмбрионов для переноса; (3) не было подходящих эмбрионов для переноса. Допущением модели была возможность применения одного цикла ЭКО со свежими эмбрионами и одного цикла ЭКО с размороженными эмбрионами для достижения живорождения в случае, если в предыдущем цикле беременность не возникла, или произошел самопроизвольный выкидыш (с/в), или было произведено искусственное прерывание беременности по причине анеуплоидии у плода. Также допущением модели было, что в циклах ЭКО/ПГС не проводилась криоконсервация эмбрионов.

Данные по вероятности наступления беременности, с/в, доле циклов с достаточным числом эмбрионов для переноса и криоконсервации, или отсутствием эмбрионов для переноса, вероятности генетической пренатальной диагностики путем амниоцентеза, выявления анеуплоидии после проведения амниоцентеза в группах ЭКО и ЭКО/ПГС в общей популяции бесплодных пар были получены из данных Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ, 2007–2011 гг.) и данных литературы [4, 15–17]. Данные по вероятности наступления беременности, с/в, доле циклов с достаточным числом эмбрионов для переноса, или отсутствием эмбрионов для переноса в группах ЭКО и ЭКО/ПГС у пар с патозооспермией были получены из результатов собственных проведенных исследований [4, 18] (табл. 1).

Долгушина Н.В., Сокур С.А., Горшкова А.Г., Спорышева Л.Н., Калинина Е.А.