Преимущества комбинированных фиксированных препаратов в достижении контроля над бронхиальной астмой

Бронхиальная астма (БА) – одно из наиболее распространенных заболеваний современного общества: среди взрослого населения она регистрируется более чем в 5 % случаев; у детей еще чаще – до 10 %. Комбинация ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) с ингаляционным β2-агонистом длительного действия в настоящее время составляет основу терапии БА у взрослых со среднетяжелым и тяжелым течением и у детей с тяжелым течением заболевания. Следует рассматривать данные классы препаратов (ИГКС и β2-агонисты длительного действия) как синергисты, что обусловлено их комплементарным воздействием на молекулярном и рецепторном уровнях. Регулярная базисная терапия, в т. ч. и комбинированными препаратами, должна обеспечить адекватный контроль над БА у многих пациентов. В настоящее время появилась новая комбинация флутиказона пропионата и салметерола с торговым названием Тевакомб, по дозировке соответствующая оригинальному препарату в метиодозированном ингаляторе.

Прошло уже более 6 лет, когда Исполнительный комитет GINA-2006 рекомендовал применять рациональный подход к лечению бронхиальной астмы (БА), основанный на уровне ее контроля [1]. На основании этих рекомендаций главной задачей лечения БА становится достижение и поддержание контроля над заболеванием. Контроль предусматривает практически полное отсутствие у пациентов симптомов астмы или их минимальную выраженность: частота эпизодов в неделю не должна превышать 2, отсутствие ограничения в повседневной деятельности, отсутствие (или минимальная) потребности в препаратах неотложной помощи и крайне низкая вероятность обострений. То есть достижение контроля над БА означает устранение проявлений заболевания, прежде всего с помощью адекватной и рациональной медикаментозной терапии во время периодов обострения [1, 2]. Но как же правильно определить контроль над БА врачу, курирующему пациента с этой патологий?

Прежде всего надо осознавать, что контроль БА возможен только в привычных амбулаторных условиях. Когда пациент живет дома, работает или учится и ведет привычный образ жизни. Следует напомнить, что контроль над БА означает устранение проявлений заболевания с помощью адекватной и рациональной медикаментозной терапии.

Критерии контроля:

• отсутствие дневных симптомов (или 2 и менее в неделю);
• отсутствие ограничений повседневной активности, включая физические нагрузки;
• отсутствие ночных симптомом или пробуждений из-за астмы;
• отсутствие потребности в препаратах неотложной помощи (или 2 и менее эпизодов в неделю);
• нормальные или близкие к нормальным показатели функции внешнего дыхания;
• отсутствие обострений.

Таким образом, одна из важных задач контроля – отсутствие обострений БА. Поэтому в условиях стационара оценка контроля не проводится. К другой не менее важной оценкой контроля БА относится использование β2-агонистов с быстрым началом действия по потребности. Если пациент использует более двух ингаляций для купирования симптомов, то оценивать пациента с позиций полного контроля тоже не приходится. Не менее важное условие успешного лечения БА – высокие показатели функции внешнего дыхания (более 80 % ОФВ1 [объема форсированного выхода]). Поэтому, оценивая контроль в реальной клинической практике, врач должен обязательно учитывать эти критерии. То есть достижение контроля над БА означает устранение проявлений заболевания с помощью адекватной и рациональной медикаментозной терапии, направленной на подавление воспаления в бронхиальном дереве.

В основе стратегии достижения и поддержания контроля симптомов БА лежит ступенчатый подход, согласно которому объем проводимой терапии зависит от выраженности воспалительного процесса в бронхиальном дереве. Поэтому при назначении терапии следует определиться со степенью тяжести заболевания и ступенью терапии.

Рассмотрим следующий клинический пример: пациентка К. 1986 г. рождения обратилась в клинику с жалобами на чувство нехватки воздуха, которое появляется в ранние утренние часы, при уборке квартиры и контакте с домашними животными. Подобные симптомы возникли около 3 месяцев назад, когда в квартире появился щенок. По поводу этих симптомов пациентка принимает бета-2-агонист короткого действия (сальбутамол) по рекомендации фармацевта аптеки. Однако прием препарата приносит временное облегчение, а его употребление стало более частым. В момент обращения в клинику пациентка принимала препарат до 5–6 раз в сутки.

Проведены следующие исследования:

• спирометрия. Исходно ОФВ1 составлял 68 % от должного значения. Бронходилатационный тест с 400 мкг сальбутамола положительный. Коэффициент бронходилатации (КБД) составил 25 %, прирост ОФВ1 в абсолютных значениях – 340 мл;
• prick-тесты с бытовыми и эпидермальными аллергенами положительные;
• NO в выдыхаемом воздухе составил 78 ppb (нормальные значения – 14 ppb);
• в клиническом анализе крови – умеренная эозинофилия до 9 %, остальные показатели не имеют отклонения от нормальных значений;
• IgE – 550 Ме/мл (нормальные значения до 100 Ме/мл);
• данные рентгенологического обследования без особенностей.

Пациентке выставлен диагноз: БА, аллергическая (IgE-опосредованная), впервые выявленная. Течение заболевания соответствует критериям средн...

Н.П. Княжеская