Преимущества перевода на комбинированный инсулин деглудек/аспарт пациентов с сахарным диабетом 2 типа, не достигших оптимального контроля на предшествовавшей инсулинотерапии

Инсулин деглудек/аспарт (Дег/Асп) – первая растворимая комбинация аналога человеческого инсулина сверхдлительного действия деглудек (70%) и быстродействующего прандиального аналога человеческого инсулина аспарт (30%) в одной инъекции. Уникальный фармакодинамический профиль препарата обеспечивает стабильное, ровное действие базального инсулина, превышающее 24 часа, а также эффективный прандиальный контроль, не оказывающий влияния на базальный эффект. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа использование инсулина Дег/Асп 1–2 раза в день обеспечивает эффективный контроль гликемии при более низком риске гипогликемии и ночной гипогликемии, чем общепринятая терапия двухфазными аналогами инсулина и базис-болюсная инсулинотерапия, а также позволяет более гибко изменять время введения инсулина по сравнению с двухфазными инсулинами. У пациентов, ранее получавших инсулинотерапию, перевод на инсулин Дег/Асп является простым вариантом оптимизации и интенсификации инсулинотерапии, позволяет поддерживать более стабильный уровень гликемии в течение дня, достигать индивидуальных целей гликемического контроля, не увеличивая риска гипогликемии, не вызывает нежелательного повышения веса и хорошо переносится. Данные клинические преимущества позволяют рассматривать инсулин Дег/Асп в качестве простой и безопасной стратегии инсулинотерапии для достижения целевого гликемического контроля, в т.ч. у пациентов, ранее получавших инсулин, но не достигших контроля гликемии.

Сахарный диабет 2 типа (СД2) является хроническим заболеванием, которое характеризуется неуклонным снижением функции β-клеток поджелудочной железы и прогрессирующим дефицитом инсулина. Поэтому хотя многим пациентам вначале удается контролировать уровень гликемии с помощью диеты и приема пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП), в конечном счете, большинству требуется инсулинотерапия (ИТ).

Существует три вида старта ИТ – базальный, двухфазный (или предварительно смешанный) и прандиальный инсулин (последний редко используется в России), которые могут быть использованы в зависимости от образа жизни и питания пациента, показателей глюкозы крови натощак и после еды.

В начале терапии все три режима позволяют пациентам достигать целевых параметров гликемии, но из-за прогрессивного характера СД2 в конечном счете для поддержания целевого уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) необходимо использование как базального, так и прандиального инсулина.

Согласно современным рекомендациям [1], любой пациент с СД2 и неудовлетворительным контролем уровня HbA1c на проводимой в течение 3–6 месяцев сахароснижающей терапии ПССП или базальным инсулином (±ПССП) нуждается в пересмотре и интенсификации проводимого лечения.

Базис-болюсный режим ИТ является наиболее физиологическим и обеспечивает оптимальный уровень инсулина в течение 24 часов (и базальный, и прандиальный). Но вместе с тем требует проведения строгого и частого самоконтроля уровня гликемии, на основании которого пациент должен уметь самостоятельно корректировать дозу базального и прандиального инсулинов. К сожалению, многие пациенты опасаются интенсификации сахароснижающей терапии. Кроме того, пациенты, получающие базис-болюсную ИТ, должны иметь сильную мотивацию, чтобы тщательно ежедневно выполнять назначенный режим ИТ.

В свою очередь нерациональная терапия (выбор неоптимального режима и/или дозы сахароснижающих препаратов) поддерживает длительную гипергликемию и может способствовать более раннему развитию и более быстрому прогрессированию микро- и макрососудистых осложнений.

Готовые смеси аналогов инсулина являются более простой и удобной альтернативой интенсфицированной ИТ у пациентов с СД2, поскольку дают возможность уменьшить число ежедневных инъекций инсулина по сравнению с базис-болюсной ИТ. Они обеспечивают необходимый и базальный, и постпрандиальный уровень инсулина в крови. Многочисленные исследования показывают, что двухфазные аналоги инсулина обеспечивают лучший постпрандиальный гликемический контроль и как следствие – более значимое снижение уровня HbA1c, позволяя большему числу больных достигать целевого HbA1c (<7% или ≤7%), чем только базальный инсулин [2, 3]. Согласно мета-анализу, двухфазный инсулин обеспечивает более выраженное снижение уровня HbA1c, но при этом не увеличивает риска гипогликемии (ночной и тяжелой) по сравнению с базальным инсулином [4]. Эти результаты согласуются с данными систематического обзора [5].

Оптимальный двухфазный инсулин должен имитировать нормальную физиологическую секрецию инсулина в ответ на прием пищи и в то же время обеспечивать стабильный уровень базального инсулина в течение 24 часов. Большинство двухфазных инсулинов не в полной мере отвечает этим критериям вследствие более длительного сахароснижающего эффекта болюсного компонента смеси, чем это необходимо для контроля уровня гликемии после приема пищи, тогда как базальный компонент комбинированных препаратов инсулина демонстрирует меньшую продолжительность сахароснижающего эффекта по сравнению с базальными аналогами инсулина. Кроме того, протаминированные аналоги инсулина в составе премикс-препаратов инсулина имеют достаточно выраженную фармакологическую вариабельность, с чем связано сохранение возможного риска гипогликемии, особенно при инициации и интенсификации ИТ у пациентов с СД. К дополнительным недостаткам относятся фиксированное соотношение базального и прандиального компонентов смесей и необходимость введения строго в зависимости от приема пищи. Поэтому данный режим ИТ подходит пациентам с СД2 с постоянным и предсказуемым режимом питания и физической активности, а также количеством потребляемых при еде углеводов.

Физико-химическая несовместимость и возможность взаимного изменения фармакокинетического/фармакодинамического профилей широко используемых аналогов базального инсулина (детемира и гларгина) и прандиальных аналогов инсулина делают невозможным их комбинирование в одном растворе [6].

Разработка инсулина деглудек (Дег) – первого базального инсулин сверхдлительного (>42 часов) действия с периодом полужизни около 25 часов, стабильной структурой молекулы и ровным стабильным профилем сахароснижающего эффекта в равновесном состоянии [7], открыла новые возможности для разработки новых комбинированных препаратов на основе инсулина. Важно, что Дег обладает наименьшей среди доступных для клинического применения базальных инсулинов вариабельностью фармакологического профиля [8], благодаря чему его применение позволяет снизить риск гипогликемии (особенно ночной, тяжелой и ночной тяжелой) у пациентов с СД2 [9], а также предоставляет возможность гибкого изменения времени между очередными введениями (в рекомендуемом диапазоне от 8 до 40 часов) без неблагоприятных последствий в отношении гликемического контроля по сравнению с инсулином гларгин 100 ЕД/мл [10].

Единственная фиксированная растворимая комбинация аналога человеческого инсулина сверхдлите...

7%>

О.С. Елсукова, А.А. Соболев