Преимущества резекции единым блоком (En bloc) в сравнении с классической ТУР стенки мочевого пузыря при мышечно-неинвазивном раке. Предположения и факты

История развития En bloc

Трансуретральную резекцию стенки мочевого пузыря с опухолью (ТУРМП) урологи применяют уже более 50 лет [1]. Эта операция преследует лечебно-диагностические цели. При мышечно-неинвазивной опухоли финальным инструментом стадирования, от которого зависит тактика дальнейшего ведения пациента, является ТУРМП, позволяющая потенциально радикально удалить опухоль. Но в конце 90-х гг. прошлого столетия появляются работы по новой эндоскопической технике – резекции стенки мочевого пузыря с опухолью единым блоком (En bloc).

В работе Kawada et al. (1997 г.) впервые представлена техника En bloc резекции [2] и описаны ее ключевые этапы: 1) циркулярный надрез слизистой мочевого пузыря проводится на расстоянии около 5 мм от видимого края опухоли; 2) разрез продолжается вглубь через подслизистую соединительную ткань в толщу мышечной ткани детрузора; 3) основание опухоли резецируется в пределах мышечного слоя (именно наличие детрузора в полученном препарате является критерием радикальности операции); 4) опухоль целиком удаляется через канал резектоскопа. Операция выполнялась монолярной электрической петлей. Ввиду сложности выполнения – контроля глубины воздействия электрической петли – операция не обрела широкой популярности и фактически была забыта более чем на 10 лет.

Группой исследователей во главе с профессором T. Herrmann (2011 г.) предложено использовать тулиевый кристаллический лазер в качестве инструмента для En bloc резекции [3]. Операция лазером оказалась удобнее и проще в освоении хирургами за счет лучшей визуализации слоев стенки мочевого пузыря и меньшей глубины проникновения лазерной энергии. Во всех полученных в ходе операций образцах ткани обнаружена мышца и, кроме того, у пациентов не выявлено никаких осложнений. Этой работой, несмотря на малое количество операций (шесть процедур), положено начало исследованиям техники En bloc и, соответственно, сравнению этой техники с классической ТУРМП.

Европейская ассоциация урологов (ЕАУ) рекомендует рутинное (с 2017 г.) применение En bloc резекции наравне с традиционной ТУРМП [4]; метод внедрен во многих клиниках и активно исследуется.

Для устранения пробела в существующем понимании преимуществ и недостатков обеих методик необходима систематизация имеющихся литературных данных и возможная дифференциация доказанных фактов и предположений, что и является целью настоящей работы.

Технические особенности резекции единым блоком

Применение лазера дало толчок развитию и внедрению En bloc резекции. Однако, как показано в последующих исследованиях, En bloc резекция с использованием энергии электричества не уступает лазерной хирургии по эффективности и безопасности [5]. Мультицентровое исследование EBRUC, сравнивающее результаты более 200 резекций единым блоком с использованием моно-/биполярного электричества и гольмиевого/тулиевого лазеров, не показывает разницы в таких важных аспектах, как частота обнаружения мышечного слоя в гистологическом препарате, количество осложнений и частота рецидивов через год после операции [5].

Отдельные авторы допускают ограничение применения методики резекции единым блоком в случае труднодоступной локализации опухолей, а также при больших и множественных образованиях [6]. Напротив, результаты дельфийского консенсуса, опубликованные Teoh et al., показывают мнение большинства урологов о возможности проведения En bloc резекции при крупных или множественных опухолях мочевого пузыря любой локализации [7].

Опухоли до 2,5–3,0 см могут без технической сложности удаляться через просвет эндоскопа. Для успешного выполнения резекции единым блоком крупных опухолей (>3 см) существуют различные подходы. Лапароскопические щипцы и эндоскопические контейнеры (эндобэги) могут применяться для извлечения резецированного образования [8,9]. Enikeev D. et al. представили двухэтапную методику для опухолей размером более 3 см. Первый этап включает резекцию экзофитной части опухоли, при этом основание опухоли остается нетронутым; эта часть морцеллируется, а затем отправляется на гистол...