Преимущества своевременной инициации инсулинотерапии. Результаты российской обсервационной программы HUBIN

Существует множество свидетельств того, что своевременное начало инсулинотерапии необходимо для пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2). Проведенное обсервационное исследование показало, что инициация инсулинотерапии 1500 пациентов, не имевших целевого уровня гликемического контроля на фоне приема пероральных сахароснижающих препаратов, привела к статистически значимому снижению уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c) и гликемии натощак. При этом целевого уровня HbA1c добились 42,3% пациентов на терапии ИнсуманомБазал и 29,2% – на других инсулинах НПХ. К тому же частота гипогликемий была минимальной: из 1500 пациентов – 2 случая тяжелой гипогликемии.

Данные исследований пос-ледних лет доказывают необходимость максимально быстрого достижения индивидуальных целей терапии, т.к. длительное пребывание пациента в состоянии декомпенсации пагубно отражается на перспективе развития поздних осложнений, предотвращение которых служит целью лечения пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2).

В связи с этим пересмотрены подходы к интенсификации сахароснижающей терапии. Согласно Алгоритмам специализированной медицинской помощи больным СД2, интенсификация требуется при недостижении целей лечения в течение 6 месяцев, а при уровне гликозилированного гемоглобина (HbA1c)>9% при впервые выявленном СД2 сахароснижающую терапию целесообразно начинать с инсулинотерапии [1]. Американская диабетическая ассоциация (ADA – American Diabetes Association) и Европейская ассоциация по изучению диабета (EASD – European Association for the Study of Diabetes) в январе 2015 г. обновили клинические рекомендации (рис. 1) и четко обозначили свою позицию в отношении интенсификации сахароснижающей терапии при СД2, основа которой – лечение, ориентированное на пациента [2]. Эти рекомендации призывают клиницистов при выборе того или иного терапевтического средства принимать во внимание индивидуальное течение СД2 у пациента, приверженность его терапии, цели терапии, что в совокупности и представляет собой персональный подход к управлению заболеванием.

Продолжение базового в эндокринологии исследования UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study follow up) [3] через 10 лет после окончания оригинального показало, что период хорошего гликемического контроля на ранних стадиях заболевания имеет долгосрочную пользу независимо от уровня гликемического контроля впоследствии. Относительные риски нефатального инфаркта миокарда (ИМ), смертельных исходов, связанных с диабетом, и смерти от всех причин были соответственно на 15% (р=0,01), 17% (р=0,01) и 13% (р=0,007) ниже у пациентов, получавших интенсивную терапию, по сравнению с традиционной. Кроме того, наблюдалось достоверное снижение риска микрососудистых осложнений в группе интенсивной терапии (на 24%; р=0,001). Эти преимущества были достигнуты, несмотря на то что разница в уровнях HbA1c, наблюдаемая в конце UKPDS, была сглажена в течение первого года после окончания исследования, а уровни HbA1c были сопоставимыми в последующий десятилетний период наблюдения в сравниваемых группах [3].

Результаты UKPDS установили, что лечение СД2 должно включать усилия по достижению значений гликемии, максимально приближенных к физиологическим, как можно раньше – на начальных стадиях заболевания. Продление положительного влияния нормогликемии на ранних стадиях СД может быть частично обусловлено эффектом метаболической памяти, которая объясняет снижение выраженности эндотелиальной дисфункции, несмотря на ухудшение гликемического контроля. Считается, что механизмы метаболической памяти связаны с повышенным образованием конечных продуктов избыточного гликозилирования, что ведет к активации процессов оксидативного стресса, действие которого не прекращается даже после наступления периода нормогликемии. Инсулинотерапия связана со значительно более низкими уровнями гликозилирования по сравнению с традиционным лечением, поддерживая долгосрочные положительные эффекты нормогликемии [4].

Тем не менее в настоящее время у пациентов с СД2 инсулинотерапия почти всегда отсрочена и чаще всего инициируется длительной невозможностью достижения компенсации гликемии на фоне приема двух-трех пероральных сахароснижающих пр...

Н.А. Черникова, Л.П. Иванова, Ф.Т. Абаева