Преимущества терапии квинаприлом у пациентов с артериальной гипертензией и хронической сердечной недостаточностью I—II функционального класса и сохранной фракцией выброса левого желудочка

Цель исследования — определить преимущества терапии хронической сердечной недостаточности (ХСН) I—II функционального класса (ФК) с сохраненной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) у пациентов с гипертонической болезнью (ГБ) метопрололом сукцинатом или квинаприлом и оценить их влияние на регуляторно-адаптивный статус (РАС). В исследовании участвовали 200 пациентов с ХСН I—II ФК и ФВ ЛЖ >50% на фоне ГБ I—II стадий, рандомизированных в 2 группы. Первую группу составили 104 пациента (средний возраст 52,8±1,9 года), которым был назначен метопролола сукцинат в дозе 87,7±7,6 мг/сут. Во 2-ю группу входили 96 пациентов (средний возраст 55,0±1,4 года), которым назначался квинаприл в дозе 21,0±5,5 мг/сут. Исходно и через 6 мес терапии проводили тест с 6-минутной ходьбой, тредмилометрию с оценкой максимального потребления кислорода (VO2max), эхокардиографию, суточное мониторирование артериального давления, определение N-концевого предшественника мозгового натрийуретического гормона (NT-proBNP). Для объективного количественного определения состояния РАС выполняли пробу сердечно-дыхательного синхронизма. При сравнении полученных данных оба препарата улучшали показатели диастолической функции ЛЖ, однако лишь квинаприл эффективно изменял его структурно-геометрические параметры и систолическую функцию. Только при лечении квинаприлом улучшался РАС, повышалась толерантность к физической нагрузке, увеличивалось VO2max, более существенно снижался уровень NT-proBNP. Следовательно, квинаприл имеет преимущества перед метопрололом сукцинатом в терапии больных с ХСН I—II ФК и сохранной ФВ ЛЖ на фоне ГБ I—II стадий.

Современные представления о патогенезе хронической сердечной недостаточности (ХСН) включают гиперактивацию симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензинальдостероновой систем [1—3]. Применение угнетающих эти системы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторов рецепторов к ангиотензину II, β-адреноблокаторов, антагонистов альдостерона
существенно улучшает прогноз у больных с систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) [4]. К сожалению, у пациентов с ХСН и сохраненной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ, также имеющей неблагоприятный прогноз, эффективная терапия до настоящего времени не определена [5, 6]. Ограниченные доказательства возможной пользы ингибиторов АПФ и β-адреноблокаторов при
ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ вызывают необходимость дальнейших углубленных исследований. Актуальность проблемы обусловлена широкой распространенностью ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ, встречающейся, по меньшей мере, в 50% случаев [7].

Известно, что артериальная гипертензия (АГ) является наиболее частой причиной ХСН и диастолической дисфункции ЛЖ. В свою очередь антигипертензивная терапия предупреждает развитие ХСН в большей степени, чем другие сердечно-сосудистые осложнения (инсульт, инфаркт миокарда, смерть от сердечно-сосудистых причин) [8]. Данные о превосходстве тиазидных диуретиков в предупреждении ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ, полученные в американском исследовании ALLHAT [9], нельзя полностью экстраполировать на европейскую популяцию.

Даже если современный арсенал лекарственных средств не позволит существенно улучшать прогноз
при ХСН и сохраненной ФВ ЛЖ, важно определить класс препаратов, положительно влияющих на органымишени и не ухудшающих функциональное состояние организма, его способность к регуляции и адаптации. Для объективной количественной оценки регуляторно-адаптивного статуса (РАС) предложена проба сердечно-дыхательного синхронизма (СДС), учитывающая взаимодействие двух важнейших функций вегетативного обеспечения — сердца и легких. Проба основана на тесной функциональной связи центральных механизмов ритмогенеза сердца и дыхания, возможности
произвольного управления ритмом дыхания, участии многоуровневых афферентных и эфферентных структур центральной нервной системы [10].

Цель исследования — определить преимущества терапии ХСН I—II функционального класса (ФК) и сохраненной ФВ ЛЖ у пациентов с гипертонической болезнью (ГБ) метопрололом сукцинатом или квинаприлом и оценить их влияние на РАС.

Материал и методы

В исследовании участвовали 200 пациентов с ХСН I—II ФК и ФВ ЛЖ > 50% на фоне ГБ I—II стадии, рандомизированных в 2 группы. Критериями ХСН считали наличие ее клинических проявлений в сочетании с пройденным расстоянием при проведении теста с 6-минутной ходьбой (для I ФК 426—550 м, для II ФК 301—425 м).

В 1-ю группу вошли 104 пациента, которым был назначен метопролол сукцинат замедленного высвобождения, во 2-ю группу — 96 пациентов, которым назначали квинаприл (табл. 1). Начальные дозы квинаприла (5 мг/сут) и метопролола сукцината (12,5 мг/сут) повышали с интервалом 5—7 дней с учетом динамики общего состояния, артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) до 20—30 и 75—125 мг/сут соответственно.

Исходно и через 6 мес выполняли комплексное обследование:
— тест с 6-минутной ходьбой по стандартному протоколу для оценки ФК ХСН;
— тредмилометрия с контролем показателей газообмена на аппаратах Shiller Cardiovit CS 200 и Oxycon Alpha, по протоколу Bruce, включавшая 4 ступени нагрузок по 3 мин каждая, для оценки толерантности к физической нагрузке, максимального потребления кислорода (VO2mах) при нагрузке и выявления скрытой коронарной недостаточности;
— эхокардиография (ЭхоКГ) на ультразвуковом аппарате Aloka SSD 5500 (Япония) датчиком 3,25 МГц
по стандартной методике для определения структурного и функционального состояния миокарда;
— суточное мониторирование АД на аппарате МН СДП-2 (Россия) для определения суточного профиля АД и контроля эффективности терапии;
— определение уровня N-концевого предшественника мозгового натрийуретического гормона (NT-proBNP) в плазме крови на аппарате Сobas E (Швейцария) для верификации ХСН;
— проба CДC на аппарате РНС МИКРО (Россия) для оценки состояния РАС организма [11], заключающаяся в установлении синхронизации между заданным ритмом дыхания и сердцебиений при высокочастотном дыхании в такт вспышкам фотостимулятора. В ходе пробы анализировали исходную ЧСС, минимальную и максимальную границы диапазона синхронизации, диапазон синхронизации, длительность развития СДС на минимальной и максимальной его границах, индекс РАС (индекс РАС = диапазон синхронизации/длительность развития СДС на минимальной границе × 100). При индексе РАС >100 регуляторно-адаптивные возможности высокие, 95—50 — хорошие, 49—25 — удовлетворительные, 24—10 — низкие, <9 — неудовлетворительные [12]. Пробу проводили в изолированном помещении после 10—15-минутного отдыха. Перед ней исключались курение и употребление продуктов, содержащих кофеин, в течени...

Канорский С.Г., Трегубов В.Г., Покровский В.М.