Преждевременная недостаточность яичников: арсенал подходов

Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ) — термин, который приобрел особую значимость в последние годы. Встречается у 1% женщин в возрасте до 40 лет. Типичным проявлением данного синдрома является эпизодическая или стабильная гипергонадотропная аменорея. Диагностируется примерно у 10—28% женщин с первичной аменореей и у 4—18% женщин с вторичной аменореей. В отличие от женщин в постменопаузе, у многих пациенток с преждевременной недостаточностью яичников периодически возникает овуляция, в ряде случаев наблюдается возобновление регулярных менструаций, а в 5—10% возможно наступление спонтанной беременности. Но длительные нарушения менструального цикла так или иначе приводят к необратимому прекращению функции яичников в относительно молодом возрасте, несмотря на то, что современные подходы к лечению, своевременная диагностика и использование менопаузальной гормональной терапии (МГТ) позволяют улучшить качество жизни женщины в настоящее время. В данной статье рассмотрены теоретические и практические аспекты диагностики и этиологические особенности ПНЯ, освещены ключевые вопросы и выбор подходов к ведению пациенток с ПНЯ с целью коррекции симптомов дефицита эстрогенов, возможного восстановления фертильности и минимизации кардиометаболических рисков.
Заключение: Женщины с синдромом ПНЯ нуждаются в особом подходе и специфической терапии в зависимости от дальнейших репродуктивных планов. Своевременный прием МГТ остается основным способом устранения симптомов дефицита эстрогенов и приводит к улучшению уровня биохимических и функциональных маркеров эндотелиальной дисфункции. Это свидетельствует о том, что МГТ является терапией 1-й линии у больных с ПНЯ, способствующей нормализации липидного профиля и функционального состояния эндотелия, а также подтверждает необходимость ее обязательного проведения в качестве первичной профилактики развития сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с ПНЯ.

Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ), или гипергонадотропный гипогонадизм, относится к потере активности яичников, приводящей к гипоэстрогении и аменорее в возрасте до 40 лет [1].

Диагностика преждевременной недостаточности яичников

Анамнез менструального цикла включает оценку таких параметров, как раннее менархе (может быть связано с последующим ПНЯ), первичная или вто-ричная аменорея - патогномоничные симптомы, характеризующие диагноз ПНЯ. Исключение ПНЯ уже оправдано, если менструация отсутствует в течение 3-4, а не 6 месяцев. Необходимо дифференцировать ПНЯ с другими причинами аменореи, такими как синдром поликистозных яичников (СПКЯ), гиперпролактинемия, гипоталамическая дисфункция из-за стресса/потери веса [1].

Главным и основным биомаркером в диагностике ПНЯ является фолликулостимулирующий гормон (ФСГ). Наиболее широко используемый диагности-ческий предел для ФСГ составляет >40 МЕ/л [2], хотя рекомендации Национального института здравоохранения Великобритании и передового опыта в области здравоохранения предполагают >30 МЕ/л [3], а Европейское общество репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) предлагает нижнее пороговое значение >25 МЕ/л [4]. ESHRE рекомендует более низкое пороговое значение ФСГ, поскольку у некоторых женщин с ПНЯ уровень ФСГ ниже типичных пороговых значений, особенно у женщин с аутоантителами.

Таким образом, диагноз ПНЯ может быть уста-новлен лабораторно после получения результатов уровня ФСГ (> 25 МЕ/л) при определении минимум дважды с интервалом 4 недели [2]. Антимюллеров гормон (АМГ) - биомаркер, не являющийся широ-кодоступным в первичной медико-санитарной помощи, может быть использован с целью мониторинга овариального резерва у женщин, проходящих химио- или лучевую терапию по поводу злокачественных новообразований [5].

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза считается рутинной частью диагностического обследования женщин с подозрением на ПНЯ. Яичники при ПНЯ обычно уменьшены в размере, с небольшим количеством видимых антральных фолликулов или без них. Результаты УЗИ, как правило, коррелируют с уровнями ФСГ и АМГ, но иногда можно увидеть фолликулы, несмотря на очень высокий уровень ФСГ и очень низкий уровень АМГ.

Этиология преждевременной недостаточности яичников

Как правило, ПНЯ возникает из-за уменьшения пула примордиальных фолликулов. Это может происходить из-за ускоренной атрезии или деструкции фолликулов либо из-за проблем с созреванием примордиальных и/или растущих фолликулов [6].

Синдром резистентных яичников - редкое забо-левание, при котором уровни ФСГ и лютеинизи-рующего гормона (ЛГ) повышены, несмотря на нормальное количество АМГ и антральных фолли-кулов. Считается, что это происходит из-за нечувст-вительности яичников к ФСГ, вероятно, вследствие генетической или иммунологической инактивации рецепторов ФСГ и/или ЛГ [7].

Причинами ПНЯ могут являться как индивиду-альные, так и комбинация этиологических факторов, а именно генетические, ятрогенные, аутоиммунные, факторы окружающей среды. Однако у значительной части женщин этиология остается неизвестной (идиопатическая = невыявленная генетическая этиология).

Аутоиммунные причины преждевременной недостаточности яичников

До 20% женщин со спонтанной ПНЯ имеют признаки аутоиммунного поражения надпочечников с гистологическими признаками аутоиммунного оофорита, а 10-20% пациентов с болезнью Аддисона имеют ПНЯ [8]. Антитела к коре надпочечников или к 21-гидроксилазе встречаются примерно у 4% женщин с ПНЯ. ПНЯ может возникнуть до развития тяжелой надпочечниковой недостаточности, поэтому рекомендуется быстрое направление к специалисту при наличии антител к надпочечникам [9].

Аутоантитела к тиреоидной пероксидазе и функцию щитовидной железы также следует оценивать из-за частого сосуществования аутоиммунных заболеваний щитовидной железы, таких как тиреоидит Хашимото.

К другим связанным аутоиммунным заболеваниям относятся: диабет 1 типа, ревматоидный артрит и вос-палительные заболевания кишечника.

Тестирование на антитела к яичникам не рекомен-дуется из-за высокого уровня ложноположительных результатов [10].

Другими причинами ПНЯ могут быть: токсическое повреждение (курение, производство пластмасс), метаболические нарушения (галактоземия), ятрогенные (химиотерапия, радиация, хирургические вмешательства, эмболизация маточной артерии) [8].

Ключевые исследования для выявления этиологии преждевременной недостаточности яичников

Генетический скрининг:

• кариотип и ломкая X;
• направление для дальнейшего генетического консультирования/исследования, если личный или семейный фенотип соответствует известному синдрому.

Иммунологический скрининг:

• надпочечники: кора надпочечников и антитела к 21-гидроксилазе.

Функциональные тесты надпочечников, если анти-тела положительные;

• Щитовидная железа: антитела к тироидной пероксидазе.

Функциональные тес...

Дубровина С.О., Александрина А.А.