Преждевременная недостаточность яичников и сердечно-сосудистые заболевания

В настоящее время широко обсуждается влияние эстрогенного дефицита у женщин со своевременной менопаузой на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Однако крайне мало работ, посвященных данной проблеме у пациенток с преждевременной недостаточностью яичников (ПНЯ).
Цель исследования. Обобщить данные современных клинических исследований, посвященных проблеме развития ССЗ у женщин с ПНЯ.
Материал и методы. Проведен обзор литературных источников надлежащего качества, опубликованных в базе данных Pubmed и посвященных изучению суррогатных маркеров и конечных точек развития сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с ПНЯ.
Результаты. Анализ проведенных исследований показал, что у эстрогенный дефицит, обусловленный ПНЯ, является значимым и независимым от традиционных факторов риска развития ССЗ предиктором ишемической болезни сердца и инсультов, относительный риск которых при данной патологии составляет 2,11 и 2,10.
Заключение. Для подтверждения значимой роли ПНЯ эстрогенного дефицита в развитии ССЗ необходимо проведение крупномасштабных рандомизированных контролируемых исследований с тщательным анализом не только предикторов развития ССЗ, но и обязательным учетом кардиоваскуляных событий у этой категории больных.

В настоящее время в России, также как и во многих развитых странах мира, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) лидируют по распространенности, являясь ведущей причиной смерти населения. Уровень летальных исходов при ишемической болезни сердца (ИБС) и инсультах у женщин возрастает после наступления естественной менопаузы, превышая таковой у мужчин, что традиционно связывают со снижением антиатерогенного и кардиопротективного действия эстрогенов. Вместе с тем в последнее десятилетие отмечается тенденция к «омолаживанию» ССЗ, увеличивается распространенность гипертонической болезни, количество мозговых инсультов и острых форм ИБС у женщин репродуктивного возраста [1, 2]. Раннее выявление пациенток, составляющих группу риска по развитию патологии сердечно-сосудистой системы и своевременное назначение им профилактических и лечебных мероприятий является важнейшей задачей здравоохранения.

Следует подчеркнуть, что большинство исследований, в которых представлены как положительные, так и отрицательные воздействия стероидов на сердечно-сосудистую систему, касаются женщин, находящихся согласно международной классификации этапов старения репродуктивной системы женщин (Stages of Reproductive Aging Workshop – STRAW+10) в фазе менопаузального перехода или в постменопаузе. Опубликованных работ, в которых изучаются эффекты гормональной терапии у пациенток с естественной ранней и/или преждевременной недостаточностью яичников (ПНЯ), крайне мало, при этом в них основное внимание уделяется развитию кардиоваскулярных событий после гистерэктомии и двусторонней овариэктомии. Пациентки с различными формами преждевременного эстрогенного дефицита (молекулярно-генетический и аутоиммунный варианты патологии) выпадают из поля зрения, как гинекологов-эндокринологов, так и кардиологов, несмотря на то, что восполнение им недостаточности половых гормонов необходимо проводить на протяжении 15–20 лет – от начала заболевания до возраста естественной менопаузы, при том что средний возраст формирования ПНЯ составляет 26,8±1,6 года [3].

Степень риска развития кардиоваскулярной патологии у женщин оценивается на основании общепринятых прогностических шкал, включающих указания на наличие модифицируемых факторов риска, таких как курение, артериальная гипертензия, гиподинамия, ожирение, психологические факторы, сахарный диабет, гиперлипидемия, дисфункция эндотелия, гипергомоцистеинемия, и немодифицируемых факторов – возраста, генетической предрасположенности к развитию ИБС или других проявлений атеросклероза. Особую роль играют воспалительные процессы, обусловленные Chlamidia pneumoniae, Helicobacter pilorae, Bacteroides gingivalis, вирусами Cytomegalovirus, Herpes Zoster. Обозначенные состояния и инфекции способствуют формированию оксидативного стресса, который напрямую или через белки теплового шока стимулирует репликацию ядерного фактора ингибирования каппа β (NF-кВ), ведущую к продукции проатерогенных цитокинов, таких как фактора некроза опухоли (ФНО)-α, интерлейкины 1 и 6, хемокины, а также молекулы адгезии. Указанные медиаторы с одной стороны, вызывают снижение активности эндотелиальной синтазы оксида азота (NOS-3), соответственно, снижают продукцию оксида азота (NO), а с другой стороны, усиливают синтез и активность ангиотензина II [4, 5]. Однако данные шкалы не учитывали гормональный профиль женщин, в связи с чем в систему общей оценки факторов риска ССЗ в 1993 году Экспертный Совет Второй Национальной образовательной программы США по холестерину ввел преждевременную и раннюю недостаточность яичников в качестве дополнительного предиктора развития эндотелиальной дисфункции [6]. В 2008 году данный предиктор был исключен из прогностической шкалы в связи с тем, что не удалось подтвердить кардиопротективный эффект от проводимой в постменопаузе терапии эстрогенами [7]. Тем не менее, согласно практическому руководству «Программа здоровья для женщин старше 35 лет», изданному в 2012 году, рекомендациям Международного общества по менопаузе и Глобальному консенсусному заявлению от 2013 года, женщинам с ПНЯ настоятельно рекомендуется проведение системной гормональной терапии до среднего возраста наступления физиологической менопаузы [8, 9].

Чтобы понять, каким образом эстрогены могут повлиять на снижение риска развития атеросклероза коронарных артерий, необходимо знать основные механизмы формирования атеросклеротической бляшки, так как любой метод лечения, направленный на снижение поражения сосудов, должен оказывать воздействие на основные биологические механизмы атеросклероза, предотвращая разрыв бляшек или нивелируя последствия этого события. В генезе формирования бляшки значительная роль принадлежит эндотелию, так как он не только является регулятором вазоактивных веществ, но его поверхность обладает антикоагуляционным и противовоспалительным действием по отношению к лейкоцитам и тромбоцитам.

Группа ученых, возглавляемых R. Furchgott, в 80-х годах прошлого столетия постулировала: эндотелий сосудов – посредник ацетилхолинзависимой вазодила...

Позднякова А.А., Марченко Л.А., Рунихина Н.К., Шарашкина Н.В.