Преждевременная недостаточность яичников – загадка XXI века

Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ) – симптомокомплекс, включающий аменорею у пациенток в возрасте до 40 лет на фоне высокого уровня гонадотропинов и низкого уровня половых гормонов. Точная природа данной патологии до конца не ясна и обусловлена генетическими, хромосомными, аутоиммунными, инфекционно-токсическими, психогенными факторами, а также дефектами в структурах гонадотропинов. Патогенетической основой развития ПНЯ является нефизиологическое по отношению к возрасту женщины уменьшение тотального овариального резерва предположительно за счет ускоренного процесса апоптоза. В последние годы подвергаются переосмыслению существующие концепции своевременного и преждевременного старения яичников. Изучение роли митохондриальной дисфункции не только в генезе апоптоза, но и в качестве основного пускового фактора в развитии ПНЯ в будущем позволит разработать новые терапевтические подходы в лечении этого относительно редкого, но достаточно загадочного патологического состояния.

Секреция половых стероидов и продукция зрелых гамет – две ключевые генетически детерминированные функции яичников. Согласно современной математической модели формирования примордиального пула доказано, что его объем к моменту рождения девочки варьирует в широких пределах – от 70 тыс. до 5 млн первичных фолликулов. Закладка первоначального овариального резерва зависит от варианта его внутриутробного генетического программирования. Это в дальнейшем определяет возраст выключения функции яичников (раннее, своевременное и позднее) [1, 2]. Несмотря на существенный прорыв в знаниях, касающихся механизмов старения яичника, эта проблема таит в себе множество загадок.

Срок службы «женских биологических часов», представленных аденогипофизом и яичниками, составляет 30–35 лет. В то время как мужчины пожизненно владеют своей гормональной и репродуктивной функцией, женщины «временно ее арендуют» [3]. Поставленные в условия гонки со временем, они стремятся к реализации родительской функции раньше мужчин, однако внезапное развитие преждевременной недостаточности яичников (ПНЯ) выбивает их из марафонского забега задолго до финиша [4].

В 1920 г. R.A. Kinch опубликовал одно из первых медицинских описаний яичниковой аменореи у 17-летней девушки [5]. Fuller Albright в 1942 г. ввел понятие «преждевременная недостаточность яичников». В дальнейшем этот термин был забыт и, без достаточных на то оснований, симптомокомплекс, включающий аменорею у пациенток в возрасте до 40 лет на фоне высокого уровня гонадотропинов и низкого уровня половых гормонов, в литературе описывался как «преждевременная менопауза» или «преждевременное истощение яичников» [6]. Примечательно, что две тысячи лет назад менопауза в 40 лет рассматривалась как физиологическое состояние (Аристотель IV век до н.э.). С увеличением продолжительности жизни женщины средний возраст наступления менопаузы достиг 49±6 лет [7].

Coulam и соавт. в 1986 г. предложили считать уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) ≥40 МЕ/л одним из ведущих гормональных критериев этой патологии [8]. В настоящее время выделяется 4 варианта клинико-гормонального статуса, соответствующего различному функциональному состоянию яичников. Для нормального функционирования женской половой железы характерен регулярный ритм менструаций, сохраненная фертильность, уровень ФСГ и Е2, соответствующий возрастной норме (>12 МЕ/л). Инициация яичниковой недостаточности (скрытая фаза) начинается со снижения фертильности на фоне еще регулярных менструаций и физиологических концентраций ФСГ. Далее развивается «биохимическая» стадия, характеризующаяся помимо снижения фертильности персистирующим увеличением базального уровня ФСГ, при этом ритм менструаций все еще остается регулярным. На финальном, или «явном» этапе к данным симптомам присоединяется нерегулярный ритм менструаций или чаще наступает вторичная гипергонадотропная аменорея [9].

L.M. Nelson в 2009 г. предложил отказаться от используемого термина «преждевременное истощение яичников» и вернуться к понятию «преждевременной недостаточности», что более точно характеризует состояние гонад и объясняет возможность спонтанного возобновления их функции [10].

Частота представленности данной патологии в среднем составляет 1%, однако она зависит от возраста и этнической принадлежности пациенток. В США ежегодное число случаев ПНЯ в возрасте 15–29 лет составляет 10 на 100 000 женщин. Этот показатель возрастает до 76 в 30–39 лет, после чего скорость выключения функции яичников драматически возрастает до 881 случая в 40–44 года [11]. Согласно данным J.L. Laborsky и соавт. (2003) эта патология выявляется примерно у 0,01% девушек до 20 лет, затем в возрасте от 20 до 30 лет ее частота увеличивается до 0,1%, достигая 1% среди женщин после 30 лет. При этом чаще ПНЯ встречается в популяциях афро-американок и испанок (до 1,4%) и наименее распространена среди японок (0,1%) и китаянок (0,5%). В западной Европе и Америке выявляется в среднем у 1% женщин [12]. В структуре первичной аменореи ПНЯ составляет 10–28%, вторичной – 4–18% [13]. Проведенное исследование З.Г. Габибуллаевой (2008) показало, что в России доля больных репродуктивного возраста с первичной и различными формами вторичной яичниковой недостаточности составляет 0,7% [14].

Точная природа ПНЯ неясна. Эта патология крайне гетерогенна и обусловлена генетическими, хромосомными, аутоиммунными, инфекционно-токсическими, психогенными факторами, а также дефектами в структурах гонадотропинов. Однако в значительном проценте случаев речь идет об идиопатических формах ПНЯ. Патогенетической основой развития данного состояния является нефизиологическое по отношению к возрасту женщины уменьшение тотального овариального резерва предположительно за счет ускоренного апоптоза.

На сегодняшний день в корне изменилось представление о понятии «овариальный резерв». Растущие фолликулы, обычно оцениваемые как главная составляющая овариального резерва, в действительности отражают относительно небольшую часть фолликулярно...

Табеева Г.И., Шамилова Н.Н., Жахур Н.А., Позднякова А.А. Марченко Л.А.