Преждевременное развитие атеросклероза при системной красной волчанке: факторы риска

Цель. Изучить факторы риска преждевременного развития атеросклероза (АС) у больных СКВ. Материал и методы. В исследование включено 70 пациенток с СКВ, из них 34 - с волчаночным нефритом (ВН). Для оценки проявлений АС использовали данные дуплексного сканирования сонных артерий и МСКТ с оценкой коронарного кальциноза. Из исследования исключались больные с хронической почечной недостаточностью. Результаты. Развитие АС отмечено у 36 (51%) больных в возрасте от 35 до 55 лет (средний возраст 47,5±5,3 лет). Значимыми факторами риска развития АС при однофакторном анализе оказались возраст (<0,001), дислипидемия (р=0,050), артериальная гипертензия (р=0,049), менопауза (p=0,008), курение (p=0,014), гиперфибриногенемия (р=0,008), антифосфолипидного синдрома (АФС) (p=0,05). Частота АС при СКВ существенно возрастала у пациентов старше 40 лет (61,1% против 18,8%, р=0,004). При многофакторном анализе значимыми факторами риска АС были возраст, диастолическое АД в начале заболевания, уровень фибриногена сыворотки крови (р<0,05). Отмечена связь развития дислипидемии с активностью СКВ, оцененной с помощью индекса SLEDAI (р=0,049), наличием АФС (р<0,001), ВН (р<0,001), терапией глюкокортикостероидами (р<0,05). Заключение. Развитие раннего АС при СКВ может быть результатом сочетанного воздействия «традиционных» и «нетрадиционных» факторов риска АС, взаимно усиливающих друг друга; пациентам, имеющим высокий риск развития АС (старше 40 лет, с АГ и/или гиперфибриногенемией), показано проведение специального обследования для выявления субклинического АС.

Введение

В настоящее время общепризнан факт преждевременного развития атеросклероза (АС) у больных системной красной волчанкой (СКВ). Установлено, что сердечно-сосудистые заболевания занимают одно из первых мест среди причин смерти больных СКВ [1–3]. В связи с этим проводится активное изучение факторов риска АС у больных СКВ, определение которых позволило бы выявлять среди пациенток группы наиболее высокого риска развития АС, нуждающихся в проведении скринирующих исследований. Последнее особенно важно, поскольку при СКВ показана высокая частота субклинического АС [4]. Факторы риска преждевременного АС у больных СКВ принято делить на традиционные, имеющие место в общей популяции, и нетрадиционные, связанные собственно с развитием СКВ. В качестве нетрадиционных факторов предложено рассматривать терапию глюкокортикостероидами (ГКС), длительность и активность заболевания, что связывают с персистированием хронического воспаления. В последнее десятилетие активно обсуждается роль антител к фосфолипидам (АФЛ) в ускоренном атерогенезе.

Значение такого фактора риска, как хроническая почечная недостаточность (ХПН), не вызывает сомнений, тогда как значение волчаночного нефрита (ВН) в целом остается неясным. В немногочисленных работах, включивших оценку ВН как фактор риска раннего АС при СКВ, получены противоречивые данные [5, 6]. В то же время имеются факты, позволяющие предположить, что при ВН атеросклеротическое поражение сосудов должно быть особенно выраженным. У пациенток с ВН по сравнению с больными СКВ без поражения почек повышены уровни окисленных ЛПНП [7], а при развитии нефротического синдрома (НС) – и липопротеина (а) [8], влияние которых на атерогенез доказано исследованиями в общей популяции. Показано значение НС как независимого фактора риска развития раннего АС у больных СКВ [9]. Кроме того, при ВН отмечена большая распространенность кардиоваскулярных факторов риска [10].

Целью нашего исследования было комплексное изучение факторов риска развития раннего АС у больных СКВ, в т. ч. с поражением почек (ВН) и АФС.

Материал и методы

Пациентки

В исследование были включены 70 женщин, больных СКВ, наблюдавшихся в клинике нефрологии им. И.М. Тареева Университетской клинической больницы № 3 ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова” Минздрава России.

Ранним (или преждевременным) развитием сердечно-сосудистой патологии у женщин, по результатам Framingham Heart Study, принято считать ее появление до 65 лет. Поскольку наше исследование касалось развития субклинического АС, мы определили максимальный возраст обследуемых пациенток, равным 55 годам. Кроме того, в работу не включали больных в возрасте менее 30 лет или с длительностью СКВ менее года.

Диагноз СКВ устанавливали в соответствии с критериями Американской ревматологической ассоциации (пересмотр 1997 г.). ВН диагностировали у 34 пациенток на основании выявления у них протеинурии свыше 0,5г/сут, эритроцитурии более 5 в поле зрения, данных нефробиопсии. В исследование не включены больные с ХПН (уровень креатинина – более 2 мг/дл в течение 6 месяцев). Диагноз АФС устанавливали согласно международным диагностическим критериям АФС (Sapporo, 1998).

Факторы риска

Анализировали влияние традиционных и нетрадиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных СКВ. В качестве нетрадиционных факторов учитывали:

• клинические: длительность заболевания, его активность, определенную с помощью индекса SLEDAI [11], количество обострений СКВ, наличие ВН, НС, АФС, терапию ГКС (ее длительность, средняя суточная доза и кумулятивная преднизолона [ПЗ]), цитостатиками;
• лабораторные: уровень комплемента в начале заболевания и на момент исследования, уровень креатинина крови и скорость клубочковой фильтрации (СКФ), уровень СРБ на момент исследования. Антитела к кардиолипину классов IgM и IgG определяли твердофазным иммуноферментным методом, ВА – коагулологическими методами. Исходя из значений СКФ, определяли стадию хронической болезни почек (ХБП) по классификации K/DOQI, 2002.

Характеристики пациенток

Средний возраст пациенток составил 45 ± 6 лет (от 32 до 55 лет). Распространенность традиционных факторов риска АС у обследованных больных СКВ представлена в табл. 1.

Показатели, характеризующие течение, основные клинико-лабораторные параметры СКВ и проводимую терапию обследованных пациенток, приведены в табл. 2.

ВН был выявлен у 34 (49 % от общего числа больных) пациенток и верифицирован морфологически у 14 (41,2 %) . У большинства больных отмечены пролиферативные формы ВН (III и IV классов). Течение ВН у больных, которым нефробиопсия не проводилась, охарактеризовано в соответствии с классификацией И.Е. Тареевой. Клинико-морфологическая характеристика ВН представлена в табл. 3.

Диагностика атеросклероза

С целью диагностики АС проведено дуплексное сканирование сонных артерий и МСКТ с оценкой коронарного кальциноза.

С.Ю. Серикова, Н.Л. Козловская, И.Н. Бобкова