Преждевременные роды: как управлять токолизом

В настоящее время в мире нет единого подхода к токолизу, который рекомендуется проводить лишь 48 часов для возможности профилактики респираторного дистресс синдрома плода.
Цель исследования. Выработать патогенетический подход к токолитической терапии.
Материал и методы. 146 пациенток с клиникой преждевременных родов в сроке беременности от 24 до 34 недели.
Результаты. У 71,9% беременных токолиз атозибаном позволил пролонгировать беременность на 48 и более часов. В среднем удалось пролонгировать беременность на 13,1±3,5 дней. При дообследовании у 71,2% женщин выявлена инфекция в цервикальном канале. Кроме того, изучение экспрессии toll-подобных рецепторов (TLR) эпителием цервикального канала показал, что у женщин без инфекции в шейке матки экспрессия TLR была повышена.
Заключение. Результаты наших исследований показали, что ведущим токолитиком должен быть блокатор циклооксигеназы, а для повышения эффективности токолиза обязательно использование антибактериальной терапии.

В настоящее время в мире нет единой концепции в лечении преждевременных родов (ПР) — в разных странах существующие рекомендации для проведения токолиза отличаются. Основной целью токолитической терапии является пролонгирование беременности на 48 ч для того, чтобы провести профилактику респираторного дистресс-синдрома плода глюкокортикоидами и успеть доставить пациентку в перинатальный центр с возможностью оказания помощи недоношенному новорожденному.

В то же время, не всегда целесообразно пролонгировать беременность при таких ее осложнениях, как тяжелая плацентарная недостаточность, преэклампсия. Именно поэтому американская коллегия акушеров-гинекологов так сформулировала подход к токолитической терапии: проводить токолиз в течение 48 ч только тем беременным, чьи плоды выиграют в результате проведения токолиза. Но, принимая во внимание неблагоприятные перинатальные исходы при ПР, высокую перинатальную смертность, особенно на сроках до 28-й недели [1], задачи токолитической терапии, на наш взгляд, должны быть еще более серьезными — пролонгирование беременности до максимально возможного срока, в идеале — до 37 недель.

Показанием к проведению токолиза являются ПР, клиническими критериями которых являются схватки не менее 4 за 20 мин и динамика шейки матки. Следует помнить, что токолиз при открытии шейки матки 3 и более см, неэффективен.

Токолиз проводится на сроках 24—34 недели гестации. Однако в последнее время американская коллегия акушеров-гинекологов допускает использование токолитиков до 24 недель при индивидуальном подходе [2]. В качестве токолитической терапии используются следующие группы препаратов:

• β-адреномиметики;
• блокаторы кальциевых каналов;
• блокаторы окситоциновых рецепторов;
• ингибиторы циклооксигеназы;
• донаторы оксида азота (NO).

Рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ)

ВОЗ при ПР рекомендует применять глюкокортикоиды (дексаметазон или бетаметазон в суммарной дозе 24 мг) для профилактики респираторного дистресса плода новорожденных. При этом токолитическая терапия не рекомендована ВОЗ в случае угрожающих ПР, потому что ни одна группа препаратов не показала доказанного эффекта в сравнении с плацебо. В то же время, ВОЗ приводит данные ряда исследований, которые говорят о том, что β-адреномиметики и блокаторы кальциевых каналов позволяют пролонгировать беременность на 48 ч и даже на 7 и более дней у женщин с угрожающими ПР, а блокаторы окситоциновых рецепторов показывают высокую эффективность на сроке до 28 недель. Данные по ингибиторам циклооксигеназы противоречивы, а донаторы NO и прогестерон не показали эффективности при развитии ПР. Согласно рекомендациям ВОЗ, если врач считает нужным провести токолиз, то препаратом выбора является нифедипин, а использование магния сульфата рекомендовано в случае начавшихся ПР на сроке до 32 недель для снижения частоты детского церебрального паралича у детей. Кроме того, ВОЗ не рекомендует назначение антибиотиков при ПР и целом плодном пузыре и отсутствии признаков воспаления; в то же время, при преждевременном разрыве плодных оболочек рекомендовано назначение эритромицина [3].

Европейская ассоциация перинатальной медицины в качестве препаратов первой линии для токолиза рассматривает β-адреномиметики (гексопреналин), а также рекомендует использование блокатора окситоциновых рецепторов (атозибан), блокатора кальциевых каналов (нифедипин). Ингибиторы циклооксигеназы (индометацин, аспирин) отнесены к группе с ограниченной эффективностью, а сульфат магния — с недоказанной эффективностью.

Согласно данным ведущего клинического ресурса UpToDate, основанного на принципах доказательной медицины,...

Белоусова В.С., Стрижаков А.Н., Тимохина Е.В., Богомазова И.М., Пицхелаури Е.Г., Емельянова Е.С.