Преждевременные роды: как управлять токолизом

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.6:102-107

01.07.2019
28

ФГАО ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова (Сеченовский университет), Москва, Российская Федерация

В настоящее время в мире нет единого подхода к токолизу, который рекомендуется проводить лишь 48 часов для возможности профилактики респираторного дистресс синдрома плода.
Цель исследования. Выработать патогенетический подход к токолитической терапии.
Материал и методы. 146 пациенток с клиникой преждевременных родов в сроке беременности от 24 до 34 недели.
Результаты. У 71,9% беременных токолиз атозибаном позволил пролонгировать беременность на 48 и более часов. В среднем удалось пролонгировать беременность на 13,1±3,5 дней. При дообследовании у 71,2% женщин выявлена инфекция в цервикальном канале. Кроме того, изучение экспрессии toll-подобных рецепторов (TLR) эпителием цервикального канала показал, что у женщин без инфекции в шейке матки экспрессия TLR была повышена.
Заключение. Результаты наших исследований показали, что ведущим токолитиком должен быть блокатор циклооксигеназы, а для повышения эффективности токолиза обязательно использование антибактериальной терапии.

В настоящее время в мире нет единой концепции в лечении преждевременных родов (ПР) — в разных странах существующие рекомендации для проведения токолиза отличаются. Основной целью токолитической терапии является пролонгирование беременности на 48 ч для того, чтобы провести профилактику респираторного дистресс-синдрома плода глюкокортикоидами и успеть доставить пациентку в перинатальный центр с возможностью оказания помощи недоношенному новорожденному.

В то же время, не всегда целесообразно пролонгировать беременность при таких ее осложнениях, как тяжелая плацентарная недостаточность, преэклампсия. Именно поэтому американская коллегия акушеров-гинекологов так сформулировала подход к токолитической терапии: проводить токолиз в течение 48 ч только тем беременным, чьи плоды выиграют в результате проведения токолиза. Но, принимая во внимание неблагоприятные перинатальные исходы при ПР, высокую перинатальную смертность, особенно на сроках до 28-й недели [1], задачи токолитической терапии, на наш взгляд, должны быть еще более серьезными — пролонгирование беременности до максимально возможного срока, в идеале — до 37 недель.

Показанием к проведению токолиза являются ПР, клиническими критериями которых являются схватки не менее 4 за 20 мин и динамика шейки матки. Следует помнить, что токолиз при открытии шейки матки 3 и более см, неэффективен.

Токолиз проводится на сроках 24—34 недели гестации. Однако в последнее время американская коллегия акушеров-гинекологов допускает использование токолитиков до 24 недель при индивидуальном подходе [2]. В качестве токолитической терапии используются следующие группы препаратов:

  • β-адреномиметики;
  • блокаторы кальциевых каналов;
  • блокаторы окситоциновых рецепторов;
  • ингибиторы циклооксигеназы;
  • донаторы оксида азота (NO).

Рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ)

ВОЗ при ПР рекомендует применять глюкокортикоиды (дексаметазон или бетаметазон в суммарной дозе 24 мг) для профилактики респираторного дистресса плода новорожденных. При этом токолитическая терапия не рекомендована ВОЗ в случае угрожающих ПР, потому что ни одна группа препаратов не показала доказанного эффекта в сравнении с плацебо. В то же время, ВОЗ приводит данные ряда исследований, которые говорят о том, что β-адреномиметики и блокаторы кальциевых каналов позволяют пролонгировать беременность на 48 ч и даже на 7 и более дней у женщин с угрожающими ПР, а блокаторы окситоциновых рецепторов показывают высокую эффективность на сроке до 28 недель. Данные по ингибиторам циклооксигеназы противоречивы, а донаторы NO и прогестерон не показали эффективности при развитии ПР. Согласно рекомендациям ВОЗ, если врач считает нужным провести токолиз, то препаратом выбора является нифедипин, а использование магния сульфата рекомендовано в случае начавшихся ПР на сроке до 32 недель для снижения частоты детского церебрального паралича у детей. Кроме того, ВОЗ не рекомендует назначение антибиотиков при ПР и целом плодном пузыре и отсутствии признаков воспаления; в то же время, при преждевременном разрыве плодных оболочек рекомендовано назначение эритромицина [3].

Европейская ассоциация перинатальной медицины в качестве препаратов первой линии для токолиза рассматривает β-адреномиметики (гексопреналин), а также рекомендует использование блокатора окситоциновых рецепторов (атозибан), блокатора кальциевых каналов (нифедипин). Ингибиторы циклооксигеназы (индометацин, аспирин) отнесены к группе с ограниченной эффективностью, а сульфат магния — с недоказанной эффективностью.

Согласно данным ведущего клинического ресурса UpToDate, основанного на принципах доказательной медицины, препаратом выбора для проведения токолиза является

Список литературы

  1. Mandy G.T. Incidence and mortality of preterm infant. UptoDate; 2017. Available at: https://www.uptodate.com/contents/incidence-and-mortality-of-the-preterm-infant?search=Incidence%20and%20mortality%20of%20preterm%20infant&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
  2. Simhan H.N., Caritis S. Inhibition of acute preterm labor. UptoDate; 2019. Available at: https://www.uptodate.com/contents/inhibition-of-acute-preterm-labor?search=Inhibition%20of%20acute%20preterm%20labor&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
  3. WHO Recommendations on interventions to improve preterm birth outcomes. World Health Organization; 2015. Available at: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/183037/?sequence=1
  4. Flenady V., Reinebrant H.E., Liley H.G., Tambimuttu E.G., Papatsonis D.N. Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour. Cochrane Database Syst. Rev. 2014; (6): CD004452. https://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD004452.pub3.
  5. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice Society for Maternal-Fetal Medicine. Сommittee Opinion No. 573: Magnesium sulfate use in obstetrics. Obstet. Gynecol. 2013; 122(3): 727-8. https://dx.doi.org/10.1097/01.AOG.0000433994.46087.85.
  6. Crowther C.A., Brown J., McKinlay C.J., Middleton P. Magnesium sulphate for preventing preterm birth in threatened preterm labour. Cochrane Database Syst. Rev. 2014; (8): CD001060. https://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD001060.pub2.
  7. Yallampalli C., Dong Y.L., Gangula P.R., Fang L. Role and regulation of nitric oxide in the uterus during pregnancy and parturition. J. Soc. Gynecol. Investig. 1998; 5(2): 58-67. https://dx.doi.org/10.1016/S1071-5576(97)00106-8.
  8. Smith G.N., Walker M.C., McGrath M.J. Randomised, double-blind, placebo controlled pilot study assessing nitroglycerin as a tocolytic. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1999; 106(7): 736-9.
  9. Lees C.C., Lojacono A., Thompson C., Danti L., Black R.S., Tanzi P. et al. Glyceryl trinitrate and ritodrine in tocolysis: an international multicenter randomized study. GTN Preterm Labour Investigation Group. Obstet. Gynecol. 1999; 94(3): 403-8.
  10. Баев О.Р., Васильченко О.Н., Карапетян А.О., Тетруашвили Н.К., Ходжаева З.С. Сравнение токолиза нифедипином и атозибаном при преждевременных родах. Акушерство и гинекология. 2018; 5: 50-6. https://dx.doi.org/10.18565/aig.2018.5.50-5
  11. Баев О.Р., Васильченко О.Н., Карапетян А.О., Тетруашвили Н.К., Ходжаева З.С. Сравнение токолиза гексопреналином и атозибаном. Медицинский совет. 2017; 2: 57-61.
  12. Romero R., Miranda J., Chaiworapongsa T., Korzeniewski S.J., Chaemsaithong P., Gotsch F. et al. Prevalence and clinical significance of sterile intra-amniotic inflammation in patients with preterm labor and intact membranes. Am. J. Reprod. Immunol. 2014; 72(5): 458-74. https://dx.doi.org/10.1111/aji.12296.
  13. Feldman N., Rotter-Maskowitz A., Okun E. DAMPs as mediators of sterile inflammation in aging-related pathologies. Ageing Res. Rev. 2015; 24(Pt A): 29-39. https://dx.doi.org/10.1016/j.arr.2015.01.003.

Поступила 19.04.2019

Принята в печать 26.04.2019

Об авторах / Для корреспонденции

Белоусова Вера Сергеевна (корреспондирующий автор) — к.м.н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета Первого МГМУ
им. И.М.Сеченова (Сеченовский университет). Адрес: 119991 Москва, ул. Б. Пироговская .2, стр.4. Тел +7(903)715-45-02. E-mail: desdemosha@mal.ru
Стрижаков Александр Николаевич, академик РАН,д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета
Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (Сеченовский университет). Адрес: 119991 Москва, ул. Б. Пироговская .2, стр.4. Тел +7(916)194-99-91. E-mail: kafedra-agp@mail.ru
Тимохина Елена Владимировна, д.м.н., профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (Сеченовский университет). Адрес: 119991 Москва, ул. Б. Пироговская .2, стр.4. Тел. +7(916)607-45-34. E-mail: elena.timokhina@mail.ru
Богомазова Ирина Михайловна, к.м.н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова
(Сеченовский университет). Адрес: 119991 Москва, ул. Б. Пироговская .2, стр.4. Тел. +7(926)305-04-03. E-mail: irinka.bogomazova@mail.ru
Пицхелаури Елена Германовна, к.м.н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова
(Сеченовский университет). Адрес: 119991 Москва, ул. Б. Пироговская .2, стр.4. Тел. +7(916)334-00-89. E-mail: elena-doc@rambler.ru
Емельянова Елена Сергеевна, студентка лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова
(Сеченовский университет). Адрес: 119991 Москва, ул. Трубецкая 8, стр.2. Тел. +7 (499) 782-3045. E-mail: kafedra-agp@mail.ru

Для цитирования: Белоусова В.С., Стрижаков А.Н., Тимохина Е.В., Богомазова И.М., Пицхелаури Е.Г., Емельянова Е.С. Преждевременные роды: как управлять токолизом? Акушерство и гинекология. 2019; 6:102-7
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.6.102-107

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь