Акушерство и Гинекология №8-2 / 2012
Преждевременные роды как важнейшая проблема современного акушерства
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия; Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова, Москва, Россия
На основании изучения частоты преждевременных родов и их исходов в сроки гестации 22–37 нед представлены современные сведения о диагностике, лечении угрозы преждевременных родов, ведении беременности при наличии истмико-цервикальной недостаточности и преждевременном излитии околоплодных вод. Работа выполнена на основании данных родильных домов Москвы и Центра планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения города Москвы (ЦПСиР).
Показано, что наиболее точным критерием угрозы преждевременных родов в сроки беременности 22–34 нед является укорочение шейки матки, по данным трансвагинального ультразвукового сканирования. Пациентки с длиной шейки матки менее 26 мм и с расширением внутреннего зева составляют группу риска в отношении преждевременных родов.
Остается дискутабельным вопрос о методах родоразрешения при развитии спонтанных преждевременных родов, особенно до 28 нед гестации.
В связи с тем что проблема преждевременных родов является одной из центральных в современном акушерстве, целесообразно при участии ведущих специалистов провести многоцентровые исследования, посвященные профилактике, диагностике, лечению угрозы преждевременных родов. Необходимо подготовить вопросы, относящиеся к анализу перинатальных исходов при преждевременных родах в сроки гестации 22–28 нед и 29–37 нед в зависимости от методов родоразрешения, накапливать опыт по совершенствованию техники кесарева сечения при преждевременном родоразрешении, в частности дать объективную оценку извлечению детей в целом плодном пузыре.
Проблема преждевременного прерывания беременности является одной из наиболее актуальных в современном акушерстве. Это связано с высоким риском перинатальной заболеваемости и смертности.
Несмотря на большое количество научных исследований, посвященных этой патологии, число преждевременных родов (ПР) остается стабильным во всем мире. В Москве данный показатель за последние 5 лет составлял 5,9–6,2%. В Центре планирования семьи и репродукции ДЗ Москвы (ЦПСиР) число преждевременных родов было несколько выше, чем по Москве в целом и варьировалось от 6,3 до 7,3 в период с 2007 по 2011 г. Большая частота ПР связана с тем, что ЦПСиР является акушерским стационаром 3-го уровня, с наличием отделений детской реанимации, катамнеза, где концентрируются пациентки с наиболее серьезными осложнениями.
С 27.12.2011 в России начал действовать приказ Минздравсоцразвития России № 1687 от 27.12.2011 «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке ее выдачи». По данному приказу ПР начали исчислять с 22 нед гестации. Несмотря на это число ПР значительно не изменилось и составило за первое полугодие 2012 г. в Москве – 6,6%, в ЦПСиР – 6,9%. Данный факт может свидетельствовать об относительно небольшом количестве родов, приходящихся на срок гестации 22–27 нед. Однако перинатальная смертность в Москве повысилась с 4,95 ‰ в 2011 г. до 10,4‰ в первой половине 2012 г. Двукратное повышение данного показателя связано с низкой выживаемостью глубоко недоношенных детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела.
В ЦПСиР перинатальная смертность среди недоношенных детей варьировалась от 20 до 30‰. Переход на новые критерии исчисления ПР привел к повышению данного показателя до 59,3‰.
Нами был выполнен ретроспективный анализ перинатальных исходов 1000 недоношенных детей, родившихся в Москве в 2010 г. в сроки гестации 22–27 нед. Исследование показало, что лишь 24,8% из них родились живыми, и только 13% прожили более 168 ч.
При определении количества выживших недоношенных детей наибольшее значение имеет гестационный срок. По нашим данным, до 26 нед гестации 90% новорожденных погибают в течение 1 месяца. Выживаемость недоношенных детей значительно увеличивается после 26 нед гестации: 90,9% проживают более 168 ч; 70,9% – более 1 мес.
Также общеизвестным является тот факт, что выживаемость детей зависит от массы тела при рождении. Число выживших возрастает по мере увеличения массы тела недоношенных новорожденных. Выживаемость детей в постнатальном и раннем неонатальном периодах с массой тела менее 500 г за 2007–2011 гг. составила 16,7%, 500–999 г – 74,3% 1000–1499 – 92,3%, 1500–2000 – 97,4%.
При ПР заслуживает внимание не только перинатальная смертность, но и перинатальная заболеваемость. Анализ исходов родов показал, что перинатальная заболеваемость среди недоношенных детей в 3,4 раза выше по сравнению с этим показателем среди доношенных новорожденных. Высокая перинатальная смертность и перинатальная заболеваемость среди недоношенных детей являются важнейшими социальными и экономическими проблемами для государства в связи с высокими затратами на выхаживание, реабилитацию и социальную адаптацию таких членов общества.
Перинатальные осложнения возводят проблему ПР в ранг первостепенных и требуют расширения исследований, касающихся этиологии, диагностики, профилактики, лечения и родоразрешения.
Известно, что ПР – полиэтиологичное заболевание. Основными причинами преждевременного прерывания беременности, по мнению отечественных и зарубежных авторов, являются социальные, инфекционные, эндокринные, иммунные, вспомогательные репродуктивные технологии с последующим формированием многоплодных беременностей, структурные аномалии шейки матки, тромбофилии различного генеза. В данном сообщении остановимся на некоторых из них.
Одной из ведущих причин ПР является восходящая инфекция половых органов. В ЦПСиР были выполнены бактериоскопическое и бактериологическое исследования мазков из цервикального канал у 110 пациенток, находящихся на стационарном лечении с диагнозом угроза ПР. В ходе исследования нормоценоз был установлен лишь у 23 (31%) пациенток с данной патологией. У остальных наблюдаемых беременных при бактериоскопическом исследовании содержимого влагалища были указания на воспалительные изменения. Наличие повышенного числа лейкоцитов в поле зрения в мазке по Граму в сочетании со смешанной кокко-бациллярной микрофлорой отмечено у 87 (79%) беременных. При анализе данных бактериологического исследования мазков из цервикального канала пациенток выявлен выраженный рост условно-патогенной группы у 79 (72,2%) из 110: в монокультуре у 22 (27,8%) беременных, в ассоциации – у 57 (82,6%). Микробный пейзаж был представ-лен следующими микроорганизмами: Candida albicans – 40 (61,2%) (в монокультуре – у 28, в ассоциации с другими микроорганизмами – у 12), Enterococcus faecalis – 35 (44,3%) (в монокультуре – у 6, в ассоциации – у 29). Остальные бактерии были представлены в ассоциации с другими микроорганизмами: ...
