Преждевременные роды: причины, патогенез, тактика

Преждевременные роды (ПР) остаются одной из важнейших проблем акушерства, поскольку перинатальная заболеваемость и смертность среди недоношенных детей очень высоки. Однако патогенез спонтанных ПР остается до конца не ясен. Цель. Изучение роли toll-подобных рецепторов (TLR2, TLR4, TLR9) в патогенезе спонтанных ПР неясной этиологии на сроке 25–33 недели беременности. Материалы и методы. В исследование были включены 165 беременных женщин с одноплодной беременностью и угрожающими спонтанными ПР на сроках гестации 25–33 недели; исключены: беременные с преэклампсией (ПЭ), плацентарной недостаточностью, инфекцией, предлежанием плаценты, сахарным диабетом (СД), пороками развития плода, преждевременным излитием вод. После исключения наличия инфекционного агента в шейке матки и во влагалище были отобраны 42 пациентки с клинической картиной угрожающих ПР и 32 пациентки с неосложненной беременностью. Экспрессию TLR-клетками эпителия цервикального канала исследовали методом полимеразной цепной реакции. Результаты. Для женщин с угрожающими ПР характерна высокая частота инфекционных заболеваний в анамнезе (71,4 и 21,9%; р<0,001). Экспрессия TLR2 клетками эпителия цервикального канала у беременных с угрожающими ПР была в 3,65 раз выше, чем у беременных с неосложненным течением беременности (174,9 (132,3; 1996,3) и 48,0 (33,7; 109,1); р=0,027), экспрессия TLR4 также была выше (70,9 (28,3; 116,9) и 53,2 (17,7; 111,3); р=0,072). В то же время экспрессия внутриклеточного рецептора TLR9 была несколько ниже у беременных с угрожающими ПР (58,7 (17,1; 100,4) и 76,2 (57,0; 112,6); р=0,12). Заключение. Полученные данные позволяют думать о том, что даже при исключении инфекционного фактора и отсутствии очевидного воспалительного процесса во влагалище и в шейке матки в генезе спонтанных ПР лежит воспалительный процесс, развивающийся в результате активации TLR.

Преждевременные роды (ПР) представляют большой интерес для исследователей всего мира, поскольку и патогенез своевременной родовой деятельности, и, тем более, патогенез ПР остаются до конца не ясными. Кроме того, высокая заболеваемость и смертность недоношенных детей заставляют ученых искать новые патогенетические методы снижения частоты ПР. Именно поэтому понимание патогенеза преждевременной спонтанно начавшейся родовой деятельности очень важно.

Беременность – это процесс развития в матке полуаллогенного плода, который содержит антигены отца. В формирующейся системе мать–плацента–плод создается уникальная иммунологическая ситуация, позволяющая наполовину генетически чужеродной ткани плода «заселить» организм матери, не быть отторгнутым и развиваться в течение длительного срока.

Что известно в настоящее время об изменениях иммунной системы во время беременности:

• синцитиотрофобласт, образующий наружный слой ворсин плаценты, подвергается непосредственному воздействию материнской крови, но при этом он не экспрессирует HLA антигены I класса на своей поверхности и поэтому «не виден» иммунной системе матери;
• в трофобласте происходит выработка активных ве­ществ, которые активируют и стимулируют апоптоз Т-лим­фоцитов матери (например, белок В7Н1, IDO);
• клетки трофобласта вырабатывают регуляторные белки для системы комплемента (CD46, CD55, CD59), и это помогает защищать эмбриональные ткани от цитотоксичных материнских антител;
• в матке изменяется субпопуляция клеток иммунной системы: появляется большое количество децидуальных макрофагов с противовоспалительной активностью (М2 фенотип), которые, в свою очередь, секретируют иммуносупрессивные факторы, что снижает воспалительные реакции в системе мать–плацента–плод. При ПР, преэклампсии (ПЭ) и плацентарной недостаточности, наоборот, наблюдается активация макрофагов;
• прогестерон стимулирует выработку противовоспалительных цитокинов в клетках плаценты (например, интерлейкин (ИЛ)-10); кроме того, он способен подавлять иммунный ответ матери и изменять баланс Тh1/Тh2-хелперов в сторону противовоспалительного состояния Тh2 и блокировать синтез фактора некроза опухоли (ФНО).

Следует заметить, что все эти изменения носят именно локальный характер, и во время беременности отсутствует генерализованная иммуносупрессия материнского организма [1].

Многие иммунологи считают беременность противовоспалительным состоянием, тогда как при повышении концентрации цитокинов происходят самопроизвольные выкидыши и другие осложнения беременности. Так, повышение ИЛ-6 в шеечно-вагинальном секрете и в околоплодных водах ассоциируется с ПР [2]; высокие уровни ИЛ-1β и ФНО также связаны с высоким риском ПР [3].

Toll-подобные рецепторы (TLRs) являются одним из компонентов врожденного иммунитета. Эти рецепторы расположены на поверхности и в цитоплазматических гранулах различных клеток организма. Больше всего TLRs экспрессируют моноциты и макрофаги. У человека выделено 10 видов TLRs, для каждого вида определены их лиганды, которыми являются бактериальные компоненты (липополисахариды, липотейхоевые кислоты, флагеллин и др.), а также нуклеиновые кислоты бактерий и вирусов. В результате распознавания лигандов TLRs генерируется активационный сигнал, что приводит к выработке провоспалительных цитокинов (ФНО, ИЛ), таким образом, реализуется процесс воспаления. От того, какие и в каком количестве TLRs преобладают на поверхности клеток данной структуры или ткани, может зависеть и выраженность процесса воспаления.

В настоящее время различными исследованиями подтверждена роль TLRs в патогенезе ПР, связанных с наличием инфекционного агента [4]. Известен патогенетический путь отторжения плодного яйца посредством активации TLRs эндотоксинами ...

Белоусова В.С., Стрижаков А.Н., Свитич О.А., Тимохина Е.В., Кукина П.И., Богомазова И.М., Пицхелаури Е.Г.