Преждевременные роды: прошлые ограничения и новые возможности

Проведены поиск и анализ данных мировой литературы, посвященной исследованию инфекционно-воспалительного фактора как ведущего в генезе преждевременных родов. Преждевременные роды – центральная задача современного акушерства, основная причина перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности. Детально проанализированы новые потенциальные методы диагностики спонтанных преждевременных родов и преждевременного излития околоплодных вод, а также фундаментальные этапы патогенеза данного процесса. Диагностический трансабдоминальный амниоцентез под ультразвуковой ассистенцией должен рассматриваться как значимый элемент в верификации диагноза угрожающих и неминуемых преждевременных родов с последующей коррекцией акушерского менеджмента в зависимости от полученных результатов.

Преждевременные роды (ПР) – важнейшая медико-социальная проблема, пути решения которой ведут к улучшению генофонда нации. Известно, что ПР – ведущая причина перинатальной, неонатальной смертности и заболеваемости, а также детской инвалидности [1]. В настоящее время основными задачами родовспомогательных служб являются: проведение лечебно-профилактических мероприятий перед наступлением, в том числе, первой беременности, во время беременности – ранняя диагностика угрожающих ПР, а самое важное – определение причин этого состояния [2, 3].

Современная ведущая парадигма, описывающая возможные причины возникновения ПР, – это этиологическая, патогенетическая и клиническая мимикрия процесса родоразрешения per se, независимо от срока гестации. В обоих случаях имеется один «общий путь»: маточный компонент, включающий усиление сократительной активности, «созревание» шейки матки (ШМ), ее сглаживание, размягчение и раскрытие, разрыв плодных оболочек. Gotsch F. и соавт. назвали эти изменения трехсторонним компонентом в «общем пути к родоразрешению» [4–6].

Биология беременности уникальна и требует «мирного» сосуществования в равной степени со стороны двух «хозяев». R. Romero называет ПР «преждевременным родовым синдромом» – это серия патологических процессов, потенциально приводящих к досрочному родоразрешению, которые включают: внутриутробную инфекцию, ишемизацию тканей матки, перерастяжение миометрия, аномальное аллогенное распознавание, аллергоподобный иммунный ответ (гиперчувствительность I типа), патологию шейки матки и эндокринные расстройства [7]. При родоразрешении в сроках между 21 и 24 неделями беременности гистологическое исследование плаценты в 94% случаев выявляет признаки хориоамнионита, что позволяет сделать вывод об инфекционном факторе как о ведущем в генезе ранних ПР, особенно экстремальных [8].

Терминология

В нашей стране отсутствуют какие-либо классификации, отражающие инфекционный статус амниотической жидкости, а также степень вовлечения плаценты и плода в инфекционно-воспалительный процесс, однако именно внутриамниотическая инфекция (ВАИ), являющаяся последствием микробной инвазии в амниотическую полость (МИАП), – основополагающий фактор в реализации инфекционного процесса [9–13].

Выделяют четыре возможных способа достижения патогенами амниотической полости: 1 – восходящий – из нижнего отдела генитального тракта; 2 – гематогенный; 3 – случайная контаминация при инвазивных внутриматочных манипуляциях; 4 – ретроградный заброс из маточных труб через брюшную полость (убедительных доказательных данных нет) [9, 14].

В 1983 г. Rudolph P. Galask [15] эмпирически доказал способность Streptococcus группы В к адгезии оболочек амниона с последующим проникновением в течение 8 ч к плоду, что подтвердило возможность контаминации амниотической полости без разрыва плодных оболочек и излития околоплодных вод. МИАП определяется как наличие микроорганизмов в амниотической полости, частота данного состояния зависит от клинической картины и гестационного срока. У беременных с угрожающими ПР и интактными плодными оболочками частота положительных микробных культур амниотической жидкости составляет 12,8% [7, 16]. Однако даже при отрицательном бактериологическом и/или молекулярно-биологическом исследовании у пациенток с ПР нельзя исключить наличие внутриамниотического воспаления (ВАВ), о чем свидетельствует повышенный уровень провоспалительных цитокинов [17]. ВАИ, или хориоамнионит, представляет собой инфекцию с сопутствующим воспалительным процессом околоплодных вод, плаценты, плода, плодных оболочек или децидуальной оболочки [18], то есть это комбинация МИАП и ВАВ [19].

Микробная инвазия в амниотическую полость: всегда ли патология?

Romero R. и соавт. [20] описывают МИАП как наименее клинически значимое и опасное изменение инфекционного статуса амниотической жидкости. Однако положительная культура может быть получена только в том случае, если соблюдены оптимальные условия культивирования, то есть поддержка роста конкретного микроорганизма. Современные методы детекции, в частности секвенирование гена 16S рибосомальной РНК (16S рРНК) возбудителя в сочетании с флуоресцентной гибридизацией in situ (FISH), позволили британским исследователям сделать важный вывод о возможности персистенции бактерий в плодных оболочках без стимуляции воспалительного ответа, что подтверждает недостаточность присутствия микроорганизмов для индукции ПР [21. В настоящее время все большему сомнению подвергается общепринятая парадигма об «абсолютной стерильности» плаценты; скорее, она, как и многие другие органы, содержит уникальный микробиом, наличие которого не связано с неблагоприятными исходами беременности [22, 23]. Эти данные еще раз доказывают необходимость воспалительного компонента в реализации микробной инвазии. При более детальном анализе микробиома околоплодных вод методом глубокого 16SрРНК-секвенирования были обнаружены бактериальные и вирусные (с помощью метагеномного секвенирования) биомассы, схожий состав микробиома отража...

Горина К.А., Ходжаева З.С., Белоусов Д.М., Баранов И.И., Гохберг Я.А., Пащенко А.А.