Преодоление нонкомплаентности при терапии хронических психических заболеваний

В статье рассматриваются сложные проблемы нонкомплаентности при терапии хронических психических заболеваний с акцентом на мотивацию пациентов и поведенческие аспекты. Представлен континуум поведенческих моделей приверженности терапии – от полного отказа до злоупотребления. Даны рекомендации по преодолению нонкоплаенса в процессе мотивационной терапии.

Кпроблеме комплаенса (согласия, сотрудничества) в настоящее время привлечено огромное внимание как в общесоматической медицине, так и в психиатрии. Это связано с необходимостью длительной терапии большинства соматических (диабет, гипертоническая болезнь и др.), а также психических заболеваний, прежде всего с целью предотвращения возможных обострений и рецидивов. Распространенность нонкомплаенса (НК, несогласия) исключительно высока. Так, при хронических соматических заболеваниях она составляет 30–60 % [1], а при психических достигает 70–80 % [2, 3].

В исследовании A.B. Cerkoney, K. Hart [4, 5] показано, что только 7 % пациентов с инсулин-зависимым диабетом выполняют все шаги, необходимые для контролирования заболевания. Не случайно НК при тяжелых соматических заболеваниях расценивается как пассивный суицид (уменьшение дозы препарата или изменение режима его приема) или активный незавершенный суицид (полный отказ от лечения) [6].

Вместе с тем большие сложности возникают с квалификацией и оценкой НК как такового [7]. Так, согласно DSM (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders)-IV (1994), категория несогласия с лечением может использоваться, лишь когда в фокусе клинического внимания находится несогласие с важными аспектами лечения заболевания или общего состояния больного. Таким образом, речь идет не обо всех аспектах терапии, а только о важных. Причем констатация «важности» дается на откуп врачу, что должно приводить к частому несовпадению точек зрения участников терапевтического процесса и само по себе может приводить к НК.

Совершенно иным является определение комплаентности как степени, с которой поведение больного согласуется с медицинскими требованиями: пассивно или активно (в последнем случае предлагается альтернативный комплаенсу и более нейтральный термин «приверженность» – adherence, или «конкорданс»). Такое понимание комплаенса адекватно определению НК как любого отклонения от предписанных врачебных рекомендаций (в т. ч. снижение числа принимаемых препаратов или их дозы, изменение времени приема таблеток и т. д.) и более соответствует хорошо известному в нашей стране определению «режим приема» лекарственной терапии. Вместе с тем существует некоторое различие между согласием с лечением и исполнением врачебных рекомендаций. Первое связано с субъективным отношением больного к терапии, со степенью соответствия его представлений о терапевтическом процессе с представлениями врача; второе – относится к поведенческому аспекту функционирования пациента. Возможное несовпадение результатов при этом очевидно. Существует и другое определение комплаенса, которое подразумевает некое внутреннее пространство больного, в пределах которого можно говорить о совпадении действий пациента с медицинскими рекомендациями. В таком значении считается, что степень комплаенса отражает и степень удовлетворенности пациента качеством медицинской помощи. Однако и это не совсем верно, поскольку нередко имеются явно завышенные требования пациентов к качеству медицинской помощи, основанные на оторванных от реальности и наивных надеждах больного на быстрое исцеление. Кроме того, согласие с терапией, которое зависит от чрезвычайно большого числа факторов, крайне неустойчиво. Так, потеря доверия к врачу, или ятрогения, может в один день сменить комплаентность на НК, что свидетельствует о субъективной значимости определенного фактора в определенный момент терапии.

Не менее противоречивы и концептуальные модели комплаентности, отражающие разнообразие исследовательских подходов к изучению этой проблемы: 1) биомедицинская модель с фокусированием на таких аспектах, как лечебный режим и побочные эффекты; 2) бихевиористская модель с акцентом на средовых влияниях и развитии поведенческих навыков; 3) образовательная модель, сконцентрированная на улучшении взаимоотношений между пациентом и врачом; 4) модель популярных в обществе представлений о здоровье, основанная в первую очередь на рациональной оценке полезности, а также препятствий к лечению; 5) модель саморегулирующихся систем, в рамках которой анализируются когнитивные и эмоциональные реакции на угрозу заболевания. Анализ этих моделей комплаенса показывает, что одни из них основаны на вере в выздоровление, другие – на альтернативной адаптации, третьи – на когнитивных функциях и т. д. Отсутствие какой-либо сопоставимости между ними, а также единой теории развития комплаенса вызывает обоснованную критику со стороны оппонентов как самих этих моделей, так и полученных при их использовании результатов [5].

Разноречия в определении термина «комплаенс» и моделей его развития дополняются фактическим отсутствием полноценных стандартизированных методов оценки несогласия больного с терапией. Широкие расхождения, касающиеся уровня комплаентности пациентов с соматическими и психическими расстройствами, частично объясняются несопоставимыми методами его оценки (качественный и количественный; субъективный и объективный; прямой и непрямой), длительностью периода наблюдения, а также к...

А.С. Аведисова