Препарат Вазомирин в терапии центрального несахарного диабета у детей

Рассматриваются этиопатогенез и принципы диагностики центрального несахарного диабета (ЦНД), обсуждаются его особенности в нейрохирургической практике. В частности, обосновывается целесообразность применения такими больнымиинтраназальной лекарственной формы десмопрессина (Вазомирин). Приводится клинический пример успешного использования этого препарата больными 4,5 лет с ЦНД после удаления интраэкстравентрикулярнойкраниофарингиомы. Подчеркивается, что препарат Вазомирин является эффективным средством терапии ЦНД в нейрохирургической практике, не вызывает значимых побочных реакций и может применяться в детской практике.

Несахарный диабет (НД) – это клинический синдром, проявляющийся выделением больших количеств мочи с низким удельным весом (полиурия), сопровождающийся повышенным потреблением жидкости и жаждой. Причиной НД может быть дефицит аргинин-вазопрессина (АВП) – центральный несахарный диабет (ЦНД), а также нечувствительность рецепторов почечных канальцев к этому гормону – нефрогенный НД. Помимо этих двух форм выделяют также первичную (психогенную) полидипсию, при которой секреция вазопрессина подавлена вследствие повышенного потребления жидкости, а порог осмолярности плазмы для активации центра жажды снижен.

Этиология и патогенез ЦНД

АВП синтезируется в супраоптических и паравентрикулярных ядрах гипоталамуса, дистальные аксоны этих нейронов формируют заднюю долю гипофиза, где гормон депонируется и секретируется в кровь. Помимо задней доли гипофиза АВП может секретироваться в срединном возвышении и других участках мозга. АВП взаимодействует с V1а-рецепторами, расположенными в основном в гладкомышечных клетках сосудов, вызывая вазоконстрикцию, а также с V1b-рецепторами кортикотрофов, вызывая секрецию АКТГ. Но основное биологическое действие АВП реализуется путем связывания с V2-рецепторами, расположенными на поверхности базолатеральной мембраны собирательных трубочек почек. Взаимодействие АВП с V2-рецепторами запускает каскад внутриклеточных процессов: активация Gs-аденилатциклазной системы, увеличение синтеза внутриклеточного цАМФ, стимуляция протеинкиназы, в результате которых происходит фосфорилирование аквопорина-2 и встраивание его в апикальную мембрану, что приводит к увеличению ее проницаемости для воды. Вода по осмотическому градиенту свободно диффундирует в клетки почечных канальцев и интерстициальное пространство, моча становится более концентрированной [1].

Секреция АВП регулируется осмолярностью и объемом циркулирующей крови; пороговый уровень осмоляльности плазмы, при которой происходит стимуляция выброса АВП, составляет 275 мОсм/кг, при осмоляльности плазмы ниже этого уровня АВП в крови практически не определяется [2]. Помимо гиперосмолярности плазмы секрецию АВП стимулируют снижение объема циркулирующей крови и артериальная гипотензия, боль, тошнота, физическая нагрузка, гипертермия, гипогликемия, Ангиотензин II, некоторые лекарственные препараты (никотин, опиаты, барбитураты, производные сульфонилмочевины, ряд цитостатиков). Угнетение секреции АВП наблюдается при гиперволемии, гипоосмолярности плазмы, гипотермии, а также под воздействием кортизола, алкоголя, α-адренергических агонистов, натрийуретических пептидов, некоторых нейролептиков (галоперидол) [1].

При повреждении более 80% АВП-секретирующих нейронов происходит клиническая манифестация ЦНД [3].

Частота встречаемости НД в американской популяции составляет 1 случай на 25 тыс. человек [4]. По данным отечественных авторов, в России НД страдают около 22 тыс. взрослых пациентов [5]. Распространенность НД среди детского населения в нашей стране неизвестна.

Семейные формы ЦНД, обусловленные мутацией в гене вазопрессина, встречаются крайне редко – менее 1% от всех случаев [6]. Врожденный НД может также встречаться при ряде генетических синдромов: агенезии гипофиза, септоптической дисплазии, синдроме Вольфрама, обусловленном мутацией гена белка вольфрамина и включающем сахарный диабет, ЦНД, атрофию зрительных нервов и тугоухость.

Ранее считалось, что 20–50% случаев приобретенного ЦНД идиопатические. Однако внедрение в практику современных нейровизуализационных методов позволяет выявлять причину заболевания более чем в 90% случаев [4].

ЦНД встречается при ряде воспалительных и инфильтративных заболеваний, таких как аутоиммунный гипофизит, гистиоцитоз из клеток Лангенгарса, туберкулез, саркоидоз [7]. ЦНД может развиваться в результате различных инфекционных процессов, при ряде сосудистых заболеваний [8]. Черепно-мозговая травма также может вызывать ЦНД и дефицит других гормоно...

Н.А. Мазеркина