Клиническая Нефрология №3 / 2017

Препараты прямого противовирусного действия в лечении хронического гепатита С у диализных пациентов

27 сентября 2017

1 ГБУЗ «Городская клиническая больница № 52» ДЗМ г. Москвы; Москва, Россия;
2 ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»; Москва, Россия

HCV-инфекция часто встречается среди больных, получающих лечение программным гемодиализом, характеризуется неблагоприятным прогнозом и высоким риском отторжения почечного трансплантата. Возможности лечения интерферонами HCV-инфекции в отношении таких больных ограничены, а эффективность противовирусной терапии на основе интерферона низкая.

Цель. изучить эффективность и безопасность асунапревира и даклатасвира для диализных больных HCV-инфекцией.

Материал и методы. Шесть пациентов (у 5 выраженный фиброз печени) получали даклатасвир (60 мг 1 раз в день) и асунапревир (100 мг 2 раза в день) в течение 24 недель. Критерии включения: выраженная стадия фиброза печени или ЦП класса А по Чайлд–Пью и/или присутствие в листе ожидания трансплантации почки. Для оценки эффективности определена сывороточная концентрация HCV-РНК. Контроль безопасности осуществлен путем определения АЛТ, АСТ, тромбоцитов. Обследование проведено на 2-й, 4, 8, 12, 24-й неделе непосредственно перед процедурой гемодиализа. Пациентов наблюдали в течение 12 недель после завершения ПВТ с последующей оценкой УВО, динамики фиброза печени, уровней АЛТ, АСТ и тромбоцитов.

Результаты. Причиной терминальной хронической почечной недостаточности (тХПН) у четырех пациентов служил хронический гломерулонефрит, один пациент страдал диабетической нефропатией, один – системной красной волчанкой. Три пациента имели аллотрансплантацию почки в анамнезе, четверо находились в листе ожидания. ЦП диагностирован у четырех пациентов, у одного – выраженная стадия фиброза печени (F3). У четырех выявлена портальная гипертензия в виде спленомегалии, у троих из них – варикозно-расшренные вены пищевода. У больных ЦП синтетичная функция печени была в норме. У четырех – тромбоцитопения. Все 6 (100%) пациентов достигли УВО. На фоне эрадикации HCV отмечены снижение уровня трансаминаз, нормализация тромбоцитов и уменьшение степени фиброза и жесткости печени.

Хроническая HCV-инфекция достаточно распространена среди пациентов с хронической болезнью почек (ХБП), особенно при заместительной почечной терапии программным гемодиализом (ПГД) [1]. Распространенность HCV-инфекции у пациентов с тХПН высока среди больных, получающих лечение гемодиализом, и колеблется от 7,3 до 16,8% [2]. В России антитела к HCV выявляют у 11,3% больных, получающих заместительную почечную терапию [3]. В то же время отмечается снижение распространенности HCV-инфекции, что связано с введением рутинного серологического скрининга, активным применением эритропоэтина, осуществлением процедур по инфекционному контролю, а также с внедрением этиотропного лечения диализных пациентов.

HCV-инфекция у диализных больных характеризуется медленным прогрессированием, бессимптомным течением, низкой активностью аминотрансфераз и низкой вирусной нагрузкой [4–6]. Тем не менее HCV-инфекция у диализных пациентов ассоциируется с повышенным риском смерти от заболевания печени и сердечно-сосудистых осложнений [7, 8]. В то же время трансплантация почки в значительной степени изменяет течение вирусного гепатита С. Применение иммуносупрессивных препаратов в посттрансплантационном периоде приводит к значительному увеличению вирусной нагрузки и способствует быстрому формированию цирроза печени (ЦП). Увеличивается частота внепеченочных осложнений, а также HCV-индуцированного гломерулонефрита, что сокращает сроки функционирования донорского органа [9, 10]. HCV-инфекция не служит противопоказанием к трансплантации почки, т.к. она позволяет увеличивать отдаленную выживаемость больных [11]. Учитывая неблагоприятные последствия HCV-инфекции, эксперты KDIGO рекомендуют противовирусную терапию (ПВТ) HCV-инфицированным больным тХПН, находящимся в листе ожидания трансплантации почки [2].

До недавнего времени стандартом лечения HCV-инфекции у диализных пациентов считалась терапия интерфероном и рибавирином, эффективность которой не превышала 60% [12]. Частота нежелательных явлений и прекращения ПВТ диализными пациентами была выше, чем у пациентов с нормальной функцией почек. ПВТ больных тХПН на основе интерферона ассоциировалась с развитием тяжелой трудноконтролируемой анемии, которая требовала назначения высоких доз эритропоэтина и/или переливания эритроцитарной массы, что значительно удорожало ПВТ на основе интерферона. Лечение интерфероном и рибавирином было возможным только до трансплантации почки, т.к. после операции интерферон значительно увеличивает риск отторжения почечного трансплантата. Если же в диализный период удалось достичь эрадикации вируса, то после трансплантации почки рецидива HCV-инфекции не наблюдалось, несмотря на комбинированную иммуносупрессивную терапию [13].

В связи с этим необходимы безопасные и эффективные противовирусные препараты, которые можно было бы применять для лечения HCV-инфекции у диализных пациентов. Одной из первых безинтерфероновых и безрибавириновых схем ПВТ хронического гепатита С (ХГС) является комбинация препаратов прямого противовирусного действия ингибитора NS5A даклатасвира и ингибитора NS3-протеазы асунапревира [14]. Даклатасвир и асунаправир метаболизируются печенью и элиминируются с желчью, что позволяет применять их в отношении больных тХПН без коррекции дозировки [15, 16]. Данная схема имеет удобный режим применения: 2 раза в сутки независимо от приема пищи и процедур гемодиализа [17, 18]. К преимуществам можно отнести отсутствие рибавирина, а к относительным недостаткам, как у всех препаратов прямого действия, – это межлекарственные взаимодействия и потенциал лекарственной резистентности. Результаты первых клинических исследований, в которых участвовали в общей сложности 93 диализных пациента с хроническим гепатитом С, вызванным вирусом 1b-генотипа, показали высокую эффективность и хорошую переносимость 24-недельной комбинированной терапии даклатасвиром и асунапревиром (табл.1) [19–23]. Частота устойчивого вирусологического ответа (УВО) через 12 недель после завершения противовирусной терапии достигла 83,3–100,0%, в т.ч. у больных компенсированным ЦП. Лечение хорошо переносилось и было безопасным. Среди нежелательных явлений можно выделить повышение трансаминаз, что расценивалось как гепатотоксичность препаратов прямо...

О.С. Аришева, А.С. Ларченко, А.И. Ушакова, О.Н. Котенко
Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.