Препараты сульфонилмочевины в лечении сахарного диабета 2 типа сегодня. Есть ли перспективы?

Несмотря на значительные успехи в изучении патофизиологии сахарного диабета 2 типа и многочисленные публикации по его лечению, остается большой пробел между тем, что дают общепризнанные рекомендации по его лечению и тем, что является достоверно известным об отдаленных результатах длительного использования препаратов. В статье анализируются результаты многочисленных исследований, касающихся эффективности и безопасности использования разных групп сахароснижающих препаратов и их сравнения, алгоритмы последовательности их назначения. Однако единая точка зрения пока не выработана. На всех диабетологических конгрессах и в литературе обсуждаются разные рекомендации, но вопрос о позиционировании определенных препаратов остается открытым.

В настоящее время население Земли составляет 7 млрд человек, из которых 366 млн больны сахарным диабетом (СД). По прогнозам Всемирной организации здравоохранения 2000 г. предпола­галось, что к 2025 г. число больных СД увеличится до 380 млн человек. Далее был опубликован новый про­гноз, согласно которому к 2030 г. в мире будет насчитываться 552 млн человек, страдающих СД. Кроме этого предполагается, что более чем на 50 % по сравнению с 2000 г. увеличится и число лиц с предиабетом. Это ставит перед здравоохранением ряд важных социальных, финансовых, а не толь­ко научных и медицинских задач. Для врачей безусловно главными остаются вопросы: когда начать медикаментоз­ное лечение, каким препаратом, как титровать дозы, когда переходить к комбинированной терапии и чего ожи­дать с точки зрения развития ослож­нений?

В настоящее время накоплен огром­ный опыт эффективного лечения СД, что позволяет значительно улучшить качество жизни пациентов как в крат­косрочной, так и в долгосрочной пер­спективе. Создание соответствующих руководств и методических указаний служит одним из путей решения дан­ной проблемы. В последние годы был опубликован ряд подобных докумен­тов, в т. ч. международных, нацио­нальных и локальных, однако в боль­шинстве из них не учтены новейшие строгие методические требования к идентификации и анализу получаемых данных.

Необходимо рассмотреть по крайней мере три вопроса. Во-первых, какие уровни показателей углеводного обме­на эффективны и вместе с тем безо­пасны для больных СД? Во-вторых, какие из гипогликемизирующих пре­паратов, включая препараты инсулина, предпочтительны и какие в некоторых случаях противопоказаны? В-третьих, насколько интенсивно следует доби­ваться целевых значений гликемии у больных СД с ишемической болезнью сердца, особенно с острым коронар­ным синдромом и другими сосудисты­ми осложнениями.

Первым исследованием по контро­лю диабета и его осложнений у лиц с впервые выявленным СД 1 типа было DCCT (Diabetes Control and Complications Trial, 1993). Его резуль­таты убедительно свидетельствуют, что строгий и постоянный контроль глике­мии (средний уровень гликированного гемоглобина [HbA1c] ~7 % в течение 6,5 лет) является основой профилактики развития и прогрессирования микро­сосудистых осложнений [1].

Результаты Британского проспек­тивного двадцатилетнего исследования UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) у пациентов с впервые выявленным СД 2 типа (СД2) пока­зали, что тактика интенсивного кон­троля уровня гликемии, результатом которой стало снижение уровня НbА1с в среднем на 0,9 % (с 7,9 до 7,0 %) при длительности наблюдения до 10 лет, привела к снижению риска развития следующих осложнений [2]:

- любого осложнения или смерти, свя­занных с СД2, на 12 % (р = 0,029);

- микроангиопатий на 25 % (р = 0,0099);

- инфаркта миокарда (ИМ) на 16 % (р = 0,052);

- диабетической катаракты, тре­бующей экстракции, на 24 % (р = 0,046);

- ретинопатии в течение 12 лет на 21 % (р = 0,015);

- альбуминурии в течение 12 лет на 33 % (р = 0,000054).

Дополнительный анализ результатов UKPDS (были включены 3642 пациен­та с СД2 из 22 клиник Великобритании) показал, что при снижении уровня HbA1c на 1 % риск развития фаталь­ного и нефатального ИМ снижался на 14 %, а фатального и нефатального инсульта – на 12 %. Это указывает на общее снижение риска макрососуди­стых осложнений при использовании интенсивной терапии.

Результаты этих двух фундаменталь­ных исследований убедительно дока­зали преимущество интенсивного кон­троля гликемии у больных СД в про­филактике развития и прогрессиро­вания микрососудистых осложнений: диабетической ретинопатии, нефро- и невропатии.

После завершения основного этапа исследования UKPDS в 1997 г. боль­ные, участвовавшие в исследовании, продолжили наблюдение у врачей общей практики. При этом и врачи, и пациенты были ориентированы на поддержание максимально близких к нормальным показателям углеводно­го обмена и артериального давления. В ходе наблюдения 1 раз в год больные проходили клиническое обследование. К 2007 г. были получены и сумми­рованы данные о 1525 пациентах [3]. Уровень общей смертности через 10 дополнительных лет составил 44 %, ведущими причинами летальных исхо­дов стали сердечно-сосудистые (ССЗ; 51,5 %) и онкологические (24,2 %) заболевания (рис.1).

Рис. 1. Смертность в UKPDS

Преимущества в отношении HbA1с, которые были достигнуты пациента­ми, получавшими интенсифициро­ванную терапию, нивелировались в течение первого года после оконча­ния рандомизированного исследова­ния. Несмотря на это, спустя 10 лет после завершения периода интенсив­ного наблюдения у больных, составив­ших группу строгого гликемического контроля, риск развития связанных с диабетом исходов и частота развития микроангиопатий оставались клини­чески более низкими, чем у пациентов, ранее получавших традицио...

Смирнова О.М., Кононенко И.В.