Прерывание беременности после внутриутробной коррекции фето-фетального трансфузионного синдрома

Актуальность: Наиболее распространенным показанием для внутриутробного вмешательства является лазерная коагуляция сосудистых анастомозов плаценты (ФЛК) при фето-фетальном трансфузионном синдроме (ФФТС). ФФТС – осложнение монохориального многоплодия, характеризующееся высокой перинатальной и неонатальной заболеваемостью и смертностью, обусловленной в большинстве случаев преждевременным родоразрешением. В ходе рандомизированного исследования было доказано, что ФЛК превосходит амниоредукцию и, следовательно, является современным стандартом лечения ФФТС. Фетоскопическая коагуляция характеризуется постоперационной выживаемостью обоих плодов практически в 90% случаев и ассоциируется с высокой частотой преждевременного разрыва плодных оболочек и последующим прерыванием беременности. 
Цель: Провести анализ ассоциации предоперационного укорочения длины шейки матки и ее коррекции с прерыванием беременности у пациенток с монохориальной двойней после внутриутробного хирургического лечения ФФТС.
Материалы и методы: Проведено ретроспективное когортное исследование и анализ постоперационного прерывания беременности и преждевременных родов у пациенток с монохориальной двойней, осложненной ФФТС. В исследование включены 450 беременных монохориальной диамниотической двойней, которым была проведена ФЛК по поводу ФФТС на базе ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России в период с января 2013 г. по январь 2024 г. I группу (n=345) составили пациентки с предоперационной длиной шейки матки ≥3 см, II группу (n=104) – с длиной шейки матки <3 см, одна пациентка выбыла из исследования. В зависимости от методов коррекции укорочения шейки матки II группа разделена на подгруппы: 1-я подгруппа (n=53) – акушерский пессарий, 2-я подгруппа (n=51) – цервикальный серкляж. Хирургическое лечение в объеме лазерной коагуляции сосудистых анастомозов плаценты проведено 440 пациенткам с I–IV стадиями ФФТС. Внутриутробное лечение V стадии ФФТС проведено 9 беременным в объеме трансабдоминального кордоцентеза, внутриутробного переливания эритроцитарной массы, отмытой от лейкоцитов и тромбоцитов, выжившему плоду с диагностированной анемией тяжелой степени.
Результаты: Статистически значимого увеличения частоты прерывания беременности у пациенток с коррекцией укорочения шейки матки не выявлено. Самопроизвольное прерывание беременности в течение 7 дней после операции произошло у 17/345 (4,9%) пациенток I группы и у 6/104 (5,8%) – II группы. Медиана срока родоразрешения в исследуемых группах составила 31,8 и 32 недели соответственно (р=0,281 и р=0,330). В группе пациенток с укорочением шейки матки статистически значимо чаще отмечался преждевременный разрыв плодных оболочек (р<0,05) вне зависимости от метода коррекции.
Заключение: В нашем исследовании мы не выявили взаимосвязи укорочения длины шейки матки, методов коррекции и неблагоприятного исхода беременности.

Вклад авторов: Гладкова К.А. – концепция, дизайн исследования, обзор публикаций, структурирование, написание текста; Сакало В.А. – сбор материала, анализ и статистическая обработка данных, написание текста.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов. 
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Одобрение Этического комитета: Исследование было одобрено комиссией по этике ФГБУ 
«НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России.
Согласие пациентов на публикацию: Пациенты подписали информированное согласие на публикацию своих данных.
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.
Для цитирования: Гладкова К.А., Сакало В.А. Прерывание беременности после 
внутриутробной коррекции фето-фетального трансфузионного синдрома.
Акушерство и гинекология. 2024; 12: 26-32
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.245

В настоящее время активно происходит развитие и внедрение в практику малоинвазивной хирургии плода. Наиболее распространенным показанием для фетоскопической хирургии является лазерная коагуляция сосудистых анастомозов плаценты при фето-фетальном трансфузионном синдроме (ФФТС). ФФТС встречается в 10–15% случаев беременности монохориальной двойней и является одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности [1, 2]. Фетоскопическая лазерная коагуляция сосудистых анастомозов плаценты (ФЛК) – единственный эффективный метод лечения ФФТС II–IV стадий [3, 4], значительно снизивший перинатальную смертность и переместивший вектор заболеваемости детей на последствия преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО) и преждевременных родов (ПР), включая такие серьезные долгосрочные осложнения, как детский церебральный паралич, задержка моторного и когнитивного развития [5–7]. Средний срок родоразрешения пациенток с ФФТС составляет 29–33 недели, при этом частота ПРПО достигает 39% [8–10]. Снижение частоты ПР является ключом к улучшению тактики ведения беременности и перинатального исхода у пациенток с ФФТС.

Предоперационная оценка факторов риска перинатальных неудач играет важную роль в разработке стратегии ведения осложненной монохориальной беременности. Дооперационное укорочение длины шейки матки (ДШМ) встречается примерно у 10% пациенток с ФФТС, и рассматривается как значительный фактор риска ПР [10]. В частности, ДШМ менее 30 мм ассоциируется с более высокой частотой спонтанных ПР, а также с повышенной неонатальной смертностью [9]. Buskmiller C. et al. (2022) показали, что при укорочении ДШМ и отсутствии лечения более чем каждая четвертая (26%) беременная родила в течение 4 недель после ФЛК, примерно у трети (30%) наблюдался ПРПО, и почти две трети (62%) родили до 32 недель [11].

Несмотря на то, что укорочение ДШМ является очевидным фактором риска раннего прерывания бе­­ременности, оптимальное вмешательство для снижения ПР в этой когорте пациенток остается неясным [10–12]. В большинстве исследований выжидательная тактика, прогестерон, серкляж и акушерский пессарий не доказали своей эффективности в профилактике ПР при многоплодии [13]. Ретроспективное исследование Bartin R. et al. (2024) показало, что использование пессария Арабин при ДШМ 5–18 мм у беременных с ФФТС способствовало более позднему родоразрешению и улучшило перинатальную выживаемость [14]. При этом рутинное использование акушерского пессария не показало своей эффективности и большое рандомизированное исследование было прекращено преждевременно [15]. В небольших исследованиях пациенток с ФФТС и короткой ДШМ (1–1,5 см) было обнаружено, что предоперационный цервикальный серкляж ассоциируется с более длительным пролонгированием беременности [16], при этом большие проспективные когортные исследования не доказали эффективности серкляжа [11, 17].

Лучшее понимание причин прерывания беременности и преждевременных родов у данного контингента пациентов может стать первым шагом в попытке оптимизировать стратегию ведения пациенток после внутриутробной коррекции ФФТС.

Целью данного исследования является анализ ассоциации предоперационного укорочения ДШМ и ее коррекции с прерыванием беременности у пациенток с монохориальной двойней после внутриутробного хирургического лечения ФФТС.

Материалы и методы

Было проведено ретроспективное когортное исследование на базе ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (Центр) в период с января 2013 г. по январь 2024 г. Проанализировано течение беременности 450 беременных монохориальной диамниотической двойней, осложненной ФФТС, большинству из которых была проведена ФЛК сосудистых анастомозов плаценты. I группу (n=345) составили пациентки с предоперационной ДШМ ≥3 см, II группу (n=105) – с ДШМ <3 см. В зависимости от методов коррекции укорочения шейки матки II группа разделена на подгруппы: 1-я подгруппа (n=53) – акушерский пессарий, 2-я подгруппа (n=51) – цервикальный серкляж (рисунок). Одна пациент...

Гладкова К.А., Сакало В.А.