Причины летальности пациентов разного возраста с раком предстательной железы

26.02.2016
605

Европейский медицинский центр (GEMC), Москва
На сегодняшний день не существует единого подхода к обследованию и лечению пациентов с подозрением на РПЖ с учетом возраста и сопутствующей патологии, что и послужило основанием для проведения данного исследования. Цель. Оценка течения РПЖ у мужчин разного возраста с сопутствующей патологией. Материалы и методы. В исследование были включены 408 пациентов в возрасте от 50 до 92 лет (средний возраст – 74,3 года) с верифицированным гистологически РПЖ. Заболевание 30 (7,4%) пациентов соответствовало стадии Т1, 273 (66,9%) – Т2, 91 (22,3%) – Т3 и 14 (3,4%) – Т4. Максимальный период наблюдения за больными составил 22 года, минимальный – 6 мес (в среднем 15,4 года). Результаты. За период наблюдения умерли 159 (39%) мужчин, из них 51 (32%) от РПЖ, 108 (68%) от других заболеваний. Причиной летального исхода последних были онкологические (20,4%), сердечно-сосудистые и бронхолегочные заболевания (79,6%). Раково-специфичная выживаемость составила 41,4±12,4%, выживаемость по другим заболевания – 23,4±10,6% (р<0,05). Заключение. Необходим дифференцированный подход к выбору тактики лечения пациентов с РПЖ, особенно в пожилом и старческом возрасте, включая возможность динамического наблюдения при клинически незначимом РПЖ.

Введение. Рак предстательной железы (РПЖ) – распространенное заболевание у мужчин и занимает второе место по встречаемости среди злокачественных новообразований (после рака кожи), являясь второй по частоте причиной летального исхода от онкологических заболеваний [1]. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения России на долю РПЖ в 2004 г. приходилось 6,9%, в 2009-м – уже 10,7%. Согласно данным Американской ассоциации рака, в 2014 г. РПЖ выявили у 233 тыс. пациентов, при этом больные РПЖ составили 27% всех больных со злокачественными новообразованиями. В том же, 2014 г. от этого заболевания умерли 29 480 мужчин, что составило 10% от всех случаев летального исхода среди мужчин [2].

За последние годы существенно изменилось понимание этиологии и патогенеза данного заболевания, а также отношение к его лечению. Разработаны эффективные лекарственные средства, увеличивающие продолжительность жизни пациентов с распространенным РПЖ; определились различия в понятиях «гормонрезистентный РПЖ» и «андрогеннезависимый РПЖ»; появились данные, свидетельствующие о гормональной регуляции РПЖ, несмотря на его кастрационную резистентность [3–7]. Несмотря на определенные успехи, некоторые аспекты, касающиеся РПЖ, требуют дальнейшего изучения. К ним относятся поиск маркеров, позволяющих не только выявлять группу людей с высоким риском развития данного заболевания, но и прогнозировать течение заболевания, а также разработка адъювантных методов лечения, направленных на излечение пациентов с местнораспространенной формой РПЖ высокого риска. Крайне актуальной остается проблема отбора пациентов, которым лечение РПЖ жизненно необходимо и принесет больше пользы, чем вреда.

Агрессивность РПЖ зависит от стадии заболевания, степени дифференцировки ткани опухоли и от сроков его обнаружения [8]. По данным аутопсий клинически незначимый РПЖ выявлен у 75% мужчин старше 85 лет, умерших не от РПЖ, а от другой соматической патологии [9]. В работе J. Johansson представлены данные о течении этого заболевания у 223 пациентов с РПЖ, которым не проводилось лечение и скрининг ПСА, в период с 1979 по 2003 г.

Пяти- и 10-летняя раково-специфическая выживаемость составила 94 и 87% соответственно, что позволяет говорить об отсутствии необходимости активного лечения РПЖ у пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет [10, 11]. Однако через 15–20 лет после диагностирования РПЖ наблюдался рост показателя раково-специфической смертности [12, 13]. Спустя 30 лет наблюдения частота местного прогрессирования заболевания составила 41%, отдаленные метастазы выявляли у 18% больных, показатель общей смертности от РПЖ составил 17%. От момента постановки диагноза РПЖ до развития метастазов прошло в среднем 9,2 года, до возникновения летального исхода от РПЖ – 9,5 лет [14].

Важной вехой в диагностике РПЖ стало открытие простатспецифического антигена (ПСА). Уровень этого маркера в сыворотке крови у мужчин в возрасте 50–70 лет является значимым фактором прогрессирования РПЖ [15]. Однако следует отметить, что специфичность данного показателя в отношении диагностики РПЖ довольно низка, поскольку уровень ПСА может повышаться при доброкачественной гиперплазии предстательной железы, ее воспалении или травме, острой задержке мочи, инфекции мочевыводящих путей и других состояниях [8].

В настоящее время нет единого мнения в отношении порогового значения ПСА, специфичного именно для РПЖ. Согласно [16], среди мужчин (средний возраст –72 года) с гистологически подтвержденным РПЖ у 6,6% уровень ПСА был менее 0,5 нг/мл, у 10% – от 0,6 до 1 нг/мл, у 17% – от 1,1 до 2 нг/мл, у 24% – от 2,1 до 3 нг/мл, а у 27% – от 3,1 до 4 нг/мл. Контрольный уровень ПСА 4 нг/мл имеет чувствительность 78,7% и специфичность 59,2% [17]. Повышение порогового значения до 5 нг/мл увеличивает специфичность до 95%, при этом снижая чувствительность до 33% [18]. Важно помнить, что ПСА как скрининговый инструмент не позволяет дифференцировать РПЖ высокого и низкого рисков, а также выявлять его клинически незначимую форму [19].

Американские и европейские исследования по влиянию скрининга на летальность от РПЖ неоднозначны. Согласно данным американского исследования PLCO (Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial), период наблюдения в котором составил 11 лет, проведение скрининга при помощи ПСА не влияет на летальность от РПЖ. В исследовании ERSPC (European Randomized Study of Screening of Prostate Cancer) было показано, что скрининг с использованием ПСА позволяет снижать канцер-специфическую смертность на 20%, а именно уменьшение на 7...

Список литературы

1. Alekseev B.Ya. The combined treatment of prostate cancer. Onkourologiya. 2012;4:77–82. Russian (Алексеев Б.Я. Комбинированное лечение рака предстательной железы. Онкоурология. 2012;4:77–82).

2. Siegel R., Ma J., Zou Z. Jemal A. Cancer statistics. CA Cancer J Clin. 2014;64(1):9–29.

3. Chen C.D., Welsbie D.S., Tran C., Baek S.H., Chen R., Vessella R., Rosenfeld M.G., Sawyers C.L. Molecular determinants of resistance to antiandrogen therapy. Nat Med. 2004; 10(1): 33–39.

4. Stanbrough M., Bubley G.J., Ross K., Golub T.R., Rubin M.A., Penning T.M., Febbo P.G., Balk S.P. Increased expression of genes converting adrenal androgens to testosterone in androgenindependent prostate cancer. Cancer Res. 2006; 66(5): 2815–2825.

5. Locke J.A., Guns E.S., Lubik A.A., Adomat H.H., Hendy S.C., Wood C.A., Ettinger S.L., Gleave M.E., Nelson C.C. Androgen levels increase by intratumoral de novo steroidogenesis during progression of castration-resistant prostate cancer. Cancer Res. 2008; 68(15): 6407–6415.

6. Hu R., Lu C., Mostaghel E.A., Yegnasubramanian S., Gurel M., Tannahill C., Edwards J., Isaacs W.B., Nelson P.S., Bluemn E., Plymate S.R., Luo J. Distinct transcriptional programs mediated by the ligand-dependent full-length androgen receptor and its splice variants in castration-resistant prostate cancer. Cancer Res. 2012; 72(14): 3457–3462.

7. Carver B.S., Chapinski C., Wongvipat J., Hieronymus H., Chen Y., Chandarlapaty S., Arora V.K., Le C., Koutcher J., Scher H., Scardino P.T., Rosen N., Sawyers C.L. Reciprocal feedback regulation of PI3K and androgen receptor signaling in PTEN-deficient prostate cancer. Cancer Cell. 2011;19(5):575–586.

8. Gjertson C.K., Albertsen P.C. Use and assessment of PSA in prostate cancer. Med Clin North Am. 2011; 95(1): 191–200.

9. Sakr W.A., Haas G.P., Cassin B.F., Pontes J.E., Crissman J.D. The frequency of carcinoma and intraepithelial neoplasia of the prostate in young male patients. J Urol. 1993;150(2 Pt 1):379–385.

10. Johansson J.E., Adami H.O., Andersson S.O., Bergström R., Krusemo U.B., Kraaz W. Natural history of localised prostatic cancer. A population-based study in 223 untreated patients. Lancet. 1989;1(8642):799–803.

11. Johansson J.E., Adami H.O., Andersson S.O., Bergström R., Krusemo U.B., Kraaz W. High 10-year survival rate in patients with early, untreated prostatic cancer. JAMA. 1992; 267(16): 2191–2196.

12. Johansson J.E., Holmberg L., Johansson S., Bergström R., Adami H.O. Fifteen-year survival in prostate cancer. A prospective, population-based study in Sweden. JAMA. 1997; 277(6): 467–471.

13. Johansson J.E., Andrén O., Andersson S.O., Dickman P.W., Holmberg L., Magnuson A., Adami H.O. Natural history of early, localized prostate cancer. JAMA. 2004; 291(22): 2713–2719.

14. Popiolek M., Rider J.R., Andrén O., Andersson S.O., Holmberg L., Adami H.O., Johansson J.E. Natural history of early, localized prostate cancer: a final report from three decades of follow-up. Eur Urol. 2013;63(3):428–435.

15. Vickers A.J., Ulmert D., Sjoberg D.D., Bennette C.J., Björk T., Gerdtsson A., Manjer J., Nilsson P.M., Dahlin A., Bjartell A., Scardino P.T., Lilja H. Strategy for detection of prostate cancer based on relation between prostate specific antigen at age 40–55 and long term risk of metastasis: case-control study. BMJ. 2013; 346: 2023.

16. Thompson I.M., Pauler D.K., Goodman P.J., Tangen C.M., Lucia M.S., Parnes H.L., Minasian L.M., Ford L.G., Lippman S.M., Crawford E.D., Crowley J.J., Coltman C.A. Jr. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level < or=4.0 ng per milliliter. N Engl J Med. 2004; 350(22): 2239–2246.

17. Carter H.B., Pearson J.D., Metter E.J., Brant L.J., Chan D.W., Andres R., Fozard J.L., Walsh P.C. Longitudinal evaluation of prostate-specific antigen levels in men with and without prostate disease. JAMA. 1992;267(16): 2215–2220.

18. Holmström B., Johansson M., Bergh A., Stenman U.H., Hallmans G., Stattin P. Prostate specific antigen for early detection of prostate cancer: longitudinal study. BMJ. 2009;339:3537.

19. Lilja H., Ulmert D., Vickers A.J. Prostate-specific antigen and prostate cancer: prediction, detection and monitoring. Nat Rev Cancer. 2008;8(4): 268–278.

20. Schröder F.H., Hugosson J., Roobol M.J., Tammela T.L., Ciatto S., Nelen V., Kwiatkowski M., Lujan M., Lilja H., Zappa M., Denis L.J., Recker F., Berenguer A., Määttänen L., Bangma C.H., Aus G., Villers A., Rebillard X., van der Kwast T., Blijenberg B.G., Moss S.M., de Koning H.J., Auvinen A.; ERSPC Investigators. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med. 2009;360(13): 1320–1328.

21. Schröder F.H., Hugosson J., Roobol M.J., Tammela T.L., Ciatto S., Nelen V., Kwiatkowski M., Lujan M., Lilja H., Zappa M., Denis L.J., Recker F., Páez A., Määttänen L., Bangma C.H., Aus G., Carlsson S., Villers A., Rebillard X., van der Kwast T., Kujala P.M., Blijenberg B.G., Stenman U.H., Huber A., Taari K., Hakama M., Moss S.M., de Koning H.J., Auvinen A.; ERSPC Investigators. Prostate-cancer mortality at 11 years of follow-up. N Engl J Med. 2012; 366(11): 981–990.

22. Etzioni R., Gulati R. Response: Reading between the lines of cancer screening trials: using modeling to understand the evidence. Med Care. 2013; 51(4): 304–306.

23. Heijnsdijk E.A., Wever E.M., Auvinen A., Hugosson J., Ciatto S., Nelen V., Kwiatkowski M., Villers A., Páez A., Moss S.M., Zappa M., Tammela T.L., Mäkinen T., Carlsson S., Korfage I.J., Essink-Bot M.L., Otto S.J., Draisma G., Bangma C.H., Roobol M.J., Schröder F.H., de Koning H.J. Quality-of-life effects of prostate-specific antigen screening. N Engl J Med. 2012; 367(7): 595–605.

24. Carter H.B., Albertsen P.C., Barry M.J. et al. Early detection of prostate cancer. J Urol. 2013; 190: 419–426.

25. Carroll P.R., Parsons J.K., Andriole G., Bahnson R.R., Barocas D.A., Catalona W.J., Dahl D.M., Davis J.W., Epstein J.I., Etzioni R.B., Giri V.N., Hemstreet G.P. 3rd, Kawachi M.H., Lange P.H., Loughlin K.R., Lowrance W., Maroni P., Mohler J., Morgan T.M., Nadler R.B., Poch M., Scales C., Shanefelt T.M., Vickers A.J., Wake R., Shead D.A., Ho M.; National comprehensive cancer network. Prostate cancer early detection, version 1.2014. Featured updates to the NCCN Guidelines. J Natl Compr Cancer Netw. 2014;12(9):1211–1219.

26. Tabayoyong W., Abouassaly R. Prostate Cancer Screening and the Associated Controversy. Surg Clin North Am. 2015; 95(5):1023–1039.

27. Pickles T., Agranovich A., Berthelet E., Duncan G.G., Keyes M., Kwan W., McKenzie M.R., Morris W.J.; British Columbia Cancer Agency, Prostate Cohort Outcomes Initiative. Testosterone recovery following prolonged adjuvant androgen ablation for prostate carcinoma. Cancer. 2002; 94(2): 362–367.

28. Smith M.R., Lee W.C., Brandman J., Wang Q., Botteman M., Pashos C.L. Gonadotropin-releasing hormone agonists and fracture risk: a claims-based cohort study of men with nonmetastatic prostate cancer. J Clin Oncol. 2005; 23(31):7897–7903.

29. Shahinian V.B., Kuo Y.F., Freeman J.L., Goodwin J.S. Risk of fracture after androgen deprivation for prostate cancer. N Engl J Med. 2005;352(2): 154–164.

30. Smith M.R., Finkelstein J.S., McGovern F.J., Zietman A.L., Fallon M.A., Schoenfeld D.A., Kantoff P.W. Changes in body composition during androgen deprivation therapy for prostate cancer. J Clin Endocrinol Metab. 2002; 87(2): 599–603.

31. Mohile S.G., Mustian K., Bylow K., Hall W., Dale W. Management of complications of androgen deprivation therapy in the older man. Crit Rev Oncol Hematol. 2009;70(3):235–255.

32. Epstein J.I. Pathology of prostatic intraepithelial neoplasia and adenocarcinoma of the prostate: prognostic influences of stage, tumor volume, grade, and margins of resection. Semin Oncol. 1994; 21(5): 527–541.

33. Patel M.I., DeConcini D.T., Lopez-Corona E., Ohori M., Wheeler T., Scardino P.T. An analysis of men with clinically localized prostate cancer who deferred definitive therapy. J Urol. 2004; 171(4):1520–1524.

34. Capitanio U., Jeldres C., Shariat S.F., Karakiewicz P. Clinicians are most familiar with nomograms and rate their clinical usefulness highest, look-up tables are second best. Eur Urol. 2008;54(4): 958–959.

35. Alcover J., Filella X. Identification of Candidates for Active Surveillance: Should We Change the Current Paradigm? Clin Genitourin Cancer. 2015;13(6):499–504.

36. Велиев Е.И., Соколов Е.А., Лоран О.Б., Петров С.Б. Сравнительный анализ гистологических и отдаленных онкологических результатов радикальной простатэктомии у пациентов, соответствующих критериям активного наблюдения Johns Hopkins и Royal Marsden Hospital. Урология. 2014;2:55–58.

37. Darii E.V., Bedretdinova D.A., Garmanova T.N. Comparative evaluation of survival of prostate cancer patients. Modern view on the problem. Kremlevskaya meditsina. 2010;3:24-27. Russian (Дарий Е.В., Бедретдинова Д.А., Гарманова Т.Н. Сравнительная оценка выживаемости больных раком предстательной железы. Современный взгляд на проблему. Кремлевская медицина. 2010;3:24–27).

38. Darii E.V., Bedretdinova D.A., Garmanova T.N. Clinically insignificant prostate cancer: modern strategy for choice of therapy. Eksperimental'naya i klinicheskaya urologiya. 2012;1:51–56. Russian (Дарий Е.В., Бедретдинова Д.А., Гарманова Т.Н. Клинически незначимый рак предстательной железы: современная тактика выбора терапии. Экспериментальная и клиническая урология. 2012;1:51–56).

39. Parker C., Muston D., Melia J., Moss S., Dearnaley D. A model of the natural history of screen-detected prostate cancer, and the effect of radical treatment on overall survival. Br J Cancer. 2006;94(10):1361–1368.

Об авторах / Для корреспонденции

Для связи: Е. В. Дарий – к.м.н., врач-уролог; e-mail: edariy@yandex.ru

Сведения об авторе:
Дарий Е.В. – к.м.н., врач-уролог Европейского Медицинского Центра (GEMC); e-mail: edariy@yandex.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь