Причины позднего выявления туберкулеза мочевого пузыря

Четвертая, терминальная, стадия туберкулеза мочевого пузыря (ТМП) означает развитие необратимых изменений и требует хирургического пособия. Цель исследования: выявить причины поздней диагностики этого осложнения нефротуберкулеза. Проанализирован анамнез заболевания 26 больных туберкулезом мочевой системы, осложненным ТМП 4-й стадии, поступивших в Новосибирский НИИ туберкулеза для выполнения реконструктивных операций. Объем мочевого пузыря 22 пациентов колебался от 100 до 55 мл, у 4 пациентов ранее была выполнена цистостомия в связи с экстремально малым объемом мочевого пузыря. Анамнез урогенитальных инфекций, под маской которых протекал своевременно не распознанный туберкулез, составил в среднем 6,2 года. Больные получали норфлоксацин (суммарно 104 курса), ципрофлоксацин (суммарно 86 курсов), амикацин (суммарно 43 курса), нитроксолин (суммарно 27 курсов), цефалоспорин 3-й генерации (суммарно 32 курса), ломефлоксацин (суммарно 17 курсов), левофлоксацин (суммарно 11 курсов), амоксициллина клавуланат (4 курса), ампициллин (2 курса). Показано, что все случаи ТМП 4-й стадии ятрогенны; необратимое инвалидизирующее осложнение сформировалось вследствие неоптимальной терапии, в первую очередь ввиду назначения фторхинолонов и амикацина, по поводу урогенитальных инфекций, под маской которых протекал туберкулез. Отсутствие роста МБТ не позволяет исключать туберкулез, необходимо исследование патологического материала дополнительно как минимум методом ПЦР. Оперативный материал должен быть в обязательном порядке исследован гистологически, а также окрашен по методике Циля–Нильсена для идентификации M. tuberculosis. Оптимальная терапия при урогенитальной инфекции, не маскирующая туберкулез, не препятствующая выявлению
M. tuberculosis и имеющая высокую эффективность, включает применение фосфомицина, фуразидина (нитрофурантоина), гентамицина, цефалоспоринов III поколения (в амбулаторной практике предпочтение следует отдавать диспергируемой форме цефиксима).

Введение. Туберкулез, несмотря на положительные тенденции последнего времени в эпидемической ситуации, остается во многом нерешенной проблемой. В течение последних 15 лет туберкулез был основной причиной смерти среди взрослых от инфекционных заболеваний, и лишь в 2013 г. он уступил лидирующие позиции ВИЧ/СПИДу [1]. В 2012 г. 8,6 млн человек заболели туберкулезом и 1,3 млн умерли от этого заболевания. Каждый пятый больной ВИЧ-инфекцией умирает от туберкулеза [1]. Согласно данным ВОЗ, около трети населения земного шара инфицированы M. tuberculosis (МБТ), но пока не больны и, соответственно, не контагиозны. Инфицированный человек имеет риск развития туберкулеза не выше 10%, однако в случае сочетанных заболеваний, таких как сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, состояние после трансплантации внутренних органов, а также при наличии вредных привычек (табакокурение) и хроническом недоедании этот риск существенно возрастает [1, 2].

Среди внелегочных форм туберкулеза с начала века 40–56% приходилось на урогенитальный туберкулез (УГТ), однако с 2008 г. на лидирующие позиции вышел туберкулез костей и суставов [3–5]. На Украине урогенитальный туберкулез занимает также 2-е место в структуре внелегочного (после костно-суставного) и составляет 29,5% [4]. По данным некоторых авторов, генитальный туберкулез занимает 2-е место в структуре внелегочного, причем ведущим симптомом остается бесплодие [6].

Во всей Японии с 2000 по 2007 г. было диагности-ровано 355 случаев УГТ, из них нефротуберкулез выявлен у 242 пациентов, туберкулез мужских половых органов – у 90 [7]. П. И. Степанов [8] с 1984 по 2008 г. обследовал 467 больных туберкулезом половых органов мужчин. У 372 (79,7%) пациентов обнаружил туберкулез скротальных органов, туберкулез простаты диагностировал у 398 (85,2%) больных; из них у 27 (5,8%) – изолированный [8].

Туберкулез мочевых путей – инфекционно-аллергическое воспаление чашечно-лоханочного комплекса, верхних и нижних мочевыводящих путей, вызванное МБТ или M. bovis; проходящее стадии отека, инфильтрации, изъязвления и рубцевания. Вторичен по отношению к нефротуберкулезу.

Природный туберкулез мочевого пузыря (исключая ятрогенный, спровоцированный инстилляцией взвеси вакцины БЦЖ при лечении больных поверхностным раком мочевого пузыря) подразделяют на стадии [5]: 1-я стадия – бугорково-инфильтративная; 2-я – эрозивно-язвенная; 3-я – спастический цистит (ложный микроцистит) – по сути гиперактивный мочевой пузырь; 4-я стадия – истинное сморщивание мочевого пузыря вплоть до полной облитерации.

Первые три стадии подлежат консервативной терапии, при этом возможно обратное развитие процесса вплоть до полного исцеления, 4-я стадия означает развитие необратимых изменений и требует хирургического пособия. Очевидно, что выявление больных туберкулезом мочевого пузыря (ТПМ) на 4-й стадии – свидетельство поздней диагностики, и мы попытались найти причины этого.

Сложность диагностики мочеполового туберкулеза подчеркивали Ю. А. Хощенко и соавт. [9]. По их данным, каждый второй больной урогенитальным туберкулезом имел то или иное нарушение мочеиспускания. Б. И. Новиков и соавт. [10] выявили ТМП у 19,8% больных урогенитальным туберкулезом.

В. В. Борщевский и Ю. А. Сороковик [11] считали необходимым выстраивать тактику ведения больного уротуберкулезом, основываясь на па...

Е.В. Кульчавеня, Д.П. Холтобин