Прием диуретиков провоцирует дефицит магния: тактика коррекции

14.04.2017
Просмотров: 380

1 ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия», кафедра фармакологии и клинической фармакологии, г. Иваново 2 ФГБОУ ВО «Московский физико-технический институт (государственный университет)», кафедра интеллектуальных систем, г. Долгопрудный

Рассмотрены магнийвыводящие эффекты основных классов диуретиков (петлевых, тиазидных, калийсберегающих и др.) и их взаимосвязь с развитием нежелательных последствий терапии. Установлено сходство между определенными врожденными дисфункциями почек и ятрогенными эффектами приема диуретиков. Показана перспективность использования препаратов магния для компенсации гипомагнеземии, гипокалиемии и других негативных эффектов диуретикотерапии.

Мно9d04гие фармакологические препараты с00e4тимулируют ра3f6eзвитие гипоe12eмагнеe6d8земии. Ятfbbaрогенна105eя гипоe12eмагнеe6d8земия весьма час79d0то0eff воdfc4зни8ce5кает при1357 при1357емb096е ряда антибиот05d7иков (8918фто0effрхино9d04лоны, амино9d04гликозиды, макролиды, амфeb6bот05d7ерицины и дрbf2e. [1]e822), иммуно9d04депрессанто0effв (ингибито0effры ка6c2bльцинеe6d8врина105e, циклоспоe12eрин, FK506), м2805одулято0effров EGFR (рецепто0effра э9d19пидермально9d04го факто0effра роста), иd686нгибито0effров прот05d7онно9d04й поe12eмпы и, конеe6d8чно9d04 жb595е, при1357 при1357емb096е диуdb9cретиков. Ра35d3звивающиеся при1357 упот05d7реблении этих6a52410c прaf5eепарато0effв пот05d72cacери мfe21агния поe12eвышают рисf422к рab58азвития артериально9d04й гиперто0effнии, судоf038рог, арит82ebмий и др139aугих6a52 пато0effлогических6a52 состо0effяний [2].

Диуретики акa4a7тивно9d04 испоe12eльзуют в ком9990бина105eции с различными а8f18нтигипертензивными препаed6bратами для67d9 поe12eвac0fышения их6a52 эффективно9d04сти [3]47f8. Снижая объем цирc5fdкулирующей кd418рови, диуре2a26тики при1357воdfc4дят к салиурезу, ч5f0eто0eff предпоe12eлагает пот05d72cacери неe6d8 то0effлько на105eт9e3cрия, но9d04 и др139aугих6a52 элект56f5ролито0effв. Действие большинства диуdb9cретиков осно9d04вано9d04 на105e с811bнижb595ении реабсорбции хлори3b6dда на105eт9e3cрия в различных у6445частках неe6d8фрона105e. В сочетанно9d04й терапf811ии с а8f18нтигипертензивными средствами диуре2a26тики эффе3f2bктивны у широкого к0267руга пацие8585нто0effв с артериально9d04й гипертензией (АГe74a), но9d04 неe6d8из9296бежно9d04 вызывают элек68d1тролитный и кислот05d7но9d04-щелочно9d04й ди6e75сбаланe486с организ9296ма, связаb654нный с сердечно9d04-сосудистым рисf422ком и смертно9d04стью (особенно9d04 у поe12eжилых пацие8585нто0effв). Та0cf6к, терапия ди625bуретиками асс37e3оциирована105e с гипоe12eна105eтриемией, гипоe12e805cкалиемией, гипоe12eмагнеe6d8земией, на105eрушениями регb31fуляции кальция, фосфата и кислот05d7но9d04-щелочно9d04го гомb5b2еостазаb654 [4]4f4c. Злоупот05d7ребление ди625bуретиками яd7c1вляется весьма распространеe6d8нным клини0cadческим сцена105eрием, при1357воdfc4дящим к смертельно9d04 опасно9d04й фиб1889рилляции пр0a2eедсердий, вызванно9d04й гb9b3лубокой гипоe12eмагнеe6d8земией [5].

К сожалению, в клинической практике для67d9 нижнеe6d8й границы но9d04рмы мfe21агния в пла728bзме кd418рови час79d0то0eff иa032споe12eльзуются заb654нижb595енные зна105eчения (0a3b5,7 и дажb595е 01e95,65 ммоль/л вместо0eff 0,3efb83 ммол479dь/л). Поэтfea4ому ятрb28cогенна105eя гипоe12eмагнеe6d8земия, воdfc4зникающая как8180 поe12eбочный эффект исd602поe12eльзования диуdb9cретиков, час79d0то0eff ос7152тается неe6d8заb654меченно9d04й [6]. В то0eff жb595е время113d провоdfc4димые в Рос376fсии крупно9d04масштабные скрининговые ис39c1следования поe12eказаb654ли, ч5f0eто0eff уро572cвни мfe21агния в пла728bзме кd418рови менеe6d8е 0,8 ммоль/л соот05d7ветствуют досто0effверно9d04му поe12eвышению рисf422ка такиaec2х состо0effяний, как8180 и64c1збыто0effчный вес, на105eрушения сна105e9184, суд06f2ороги, миопия, ишf57dемический инфаркт мозга, э622aссенциальна105eя первична105eя гиперто0effния, п5fd4ролапс митрально9d04го клапана105e, остра6368я реакция на105e стрес8578с, неe6d8стабильна105eя стено9d04кардия, п74beредменструальный синдром, инсулиннеe6d8заb654висимый сахb4e8арный диабет, неe6d8уто0effчнеe6d8нна105eя пароfbf4ксиз9296мальна105eя тахикардия и дрbf2e. [7, 8].

В на105eсто0effящей рdc5dабот05d7е представлены результаты си9288стематического ана105eлиз9296а при1357чин и поe12eслe57aедствий ятрогенно9d04й неe6d8достато0effчно9d04сти мfe21агния, воdfc4c5b5зникающей вслеaf7cдствие при1357ема диуdb9cретиков. Последовательно9d04 рассмот05d7рены осно9d04вные к50f1лассы диуdb9cретиков и их6a52 магнийвывоdfc4дящие эффe70eекты, вр6056ожденна105eя и ятрb28cогенна105eя ди97faсфункции поe12eчек вслеaf7cдствие при1357ема диуdb9cретиков, неe6d8жb595елательные поe12eбочacf3ные поe12ed06bследствия при1357менеe6d8ния диуdb9cретиков. Отдельно9d04е в66c3нимание уделено9d04 воdfc4просу исd602поe12eльзования прaf5eепарато0effв мfe21агния для67d9 ком4222пенсации гипоe12eмагнеe6d8земии и др139aугих6a52 неe6d8гативных эd593ффекто0effв терапf811ии ди625bуретиками.

ОСНОВНЫЕ КЛАССЫ ДИУР154fЕТИКОВ И ИХ МАГe74a51ddНИЙВЫВОДЯЩИЕ ЭФФЕКТЫ

Информация о специфических6a52 антимe9ceагниевых своdfc4йствах к6fd2аждого из9296 фармакологических6a52 классов диуdb9cретиков весьма важна105e для67d9 адекватно9d04го ведения пацие8585нто0effвт.0497ч. для67d9 на105eзна105eчения солей746a мfe21агния и, при1357 неe6d8обходимости, к4d6eалия), поe12eзвоdfc4ляющего из9296бежать неe6d8благопри1357ятных поe12eбочных эd593ффекто0effв [9]. Классификация диуdb9cретиков осно9d04вана105e на105e локализ9296ации их6a52 де51cbйствия в неe6d8фронеe6d8 и соот05d7ветствующих6a52 механиз9296мах (таблица, риb293с. 1). Все диуре2a26тики дейс3eb5твуют путем ингибирования поe12eab00ступления катиона105e Na+ либ7889о аниона105e HCc800O3- в клетки. Ингибито0effры карбо5ed1ангидразы (на105eпри1357мер, ацетазоламид) то0effрм3abbозят дегидратацию Н2СО3 в люменеe6d8, гидратацию Н2С4e7aО2 внутри клето0effк прокс4c1cимальных кана105eльцев и выхоe103д аниона105e HCc800O3- из9296 клетки. В рез4259ультате проксимальна105eя реа0a3aбсорбция HCc800O3- уменьшается, ч5f0eто0eff инду3565цирует диурез и салиуce7eрез. Усиленно9d04е выведение HCc800O3- при1357воdfc4дит к ме3836таболическому ацидоз8d87у и гипоe12e4f26калиемии. Негативно9d04е влияние иd686нгибито0effров карбоангидраз на105e пот05d72cacери мfe21агния ос7152тается неe6d8из9296ученным.

Калиfc66йсберегающие диуре2a26тики ингибируют Na-кана105eлы люмина105eльно9d04й мембраны кортикально9d04й со296bбирающей трубочки. Это0eff при1357воdfc4дит к умеренно9d04му дa374иурезу на105e фонеe6d8 заb654метно9d04го снижb595ения пот05d7ерь к4d6eалия с поe12eчками [10ef30]. Kалийсберегающие диуре2a26тики оfa55тчасти явba66ляются и магни4cdaйсберегающими ди625bуретиками.

Петл5e03евые диуре2a26тики ингибируют Na/ C1777l-ко­транспоe12eртер в то0effлсто0effй воdfc4b393сходящей ветви петли Геe343нле. Это0eff при1357воdfc4дит к выражb595енно9d04му дa374иурезу и салиурезу, а такж6f5aе сопc5e5ровоdfc4ждается поe12eвышенно9d04й э29b9кскрецией ионо9d04в Ca2+, Mgb0502+ и K+. Т3e9bиазидные диуре2a26тики ингибируют Na/ 9125Cl-кот05d7ранспоe12eртер в на105eчале дис4150тальных кана105eльцев. Диурез в случ786bае тиазидов менеe6d8е выражb595ен, че3771м у петл39eeевых диуdb9cретиков, но9d04 поe12eчечные пот05d72cacери ионо9d04в K+ и Mgb0502+ сопоe12eставимы с пет9e24левыми ди625bуретиками. Таким образ1b18ом, петл39eeевые и тиаз45a2идные диуре2a26тики явba66ляются на105e2498иболее494f «антимагниевыми» из9296 вс990eех из9296вестных диуdb9cретиков (рисaee8. 1) [5].

Реабсорбция мfe21агния в поe12eчечных кf2e6ана105eльцах имеетdabe своdfc4и от05d7личительные особенно9d04сти поe12e сравнеe6d8нию с реабсорбцией на105eт9e3cрия и кальция. Концентрация мfe21агния в прокс4c1cимальных кf2e6ана105eльцах воdfc4зрастает в 1,5 разаb654 вышеc677, че3771м в клубочковоdfc4м ф61c6ильтрате. Около 20–30% от05d7фильтрованно9d04го мfe21агния реабсорбируется в прокс4c1cимальных кf2e6ана105eльцах (на105eт9e3cрия или9016 кальция – 50–60%). Несмот05d7ря на105e то0eff, ч5f0eто0eff реа0a3aбсорбция мfe21агния составляет лишdfa2ь поe12eловину реабсорбции на105eт9e3cрия, она105e заb654висит от05d7 уровнеe6d8й на105eт9e3cрия и объема внеe6d8клето0effчно9d04й жидко23abсти. Осно9d04вна105eя поe12eрция от05d7фильтрованно9d04го мfe21агния (около 65%)9c4d реабсорбируется в петл39eeе Ге0a4fнле, преимущественно9d04 в воdfc4b393сходящей части [11]aeb6. Поэтfea4ому диуре2a26тики, д58fbействующие в это0effй обла24aaсти и блокирующие обf13cратный заb654хва27b9т мfe21агния, бу4fb5дут на105e2498иболее494f сильно9d04 стим87deулировать пот05d72cacери мfe21агния организ9296мом.

Петл5e03евые диуре2a26тики (фуросемид, пир3325етанид, буметанид) обратимо св400aязываются с Na/Cl/K-кот05d7ранспоe12eртером, от05d7вечающим заb654 всас1a09ывание Cl- в воdfc4сходящем коленеe6d8 петли Геe343нле. В рез4259ультате реа0a3aбсорбция хлори3b6dда на105eт9e3cрия в этfea4ом сегменте неe6d8фрона105e с2e6aнижается, ч5f0eто0eff при1357воdfc4дит к уменьшению обратно9d04го всасы32f0вания воdfc4ды, реабсорбции Са2+83be и Mgb0502+ и увеличивает экс7e36крецию мfe21агния, кальция и к4d6eалия с мочойa1c6 [12b5ce]. Реабсорбция хлори3b6dда на105eт9e3cрия в то0effлсто0effй воdfc4b393сходящей ветви петли Ге0a4fнле опоe12eсредована105e чb242ерез Na/K-кот05d7ранспоe12eртер NKCC2. Кот05d7ранспоe12eртер ак72d2тивируется при1357 низ9296кой внутриклето0effчно9d04й концентрации Na+, ре13e5гулируемой базолатерально9d04й Na/K-АТФазой, K/ Cl-кот05d7ранспоe12eртером и Cl-кана105eлом CLC-K2a8f2 [13]. Петл5e03евые диуре2a26тики у426aсили9016вают выведение мfe21агния дажb595е без2fa1 увел8533ичения диурезаb654 как8180 т6b5bаковоdfc4го. В эк17fdсперименте поe12eказаb654но9d04, ч5f0eто0eff диурез зна105eчительно9d04 увеличивался при1357 д66aaозаb654х фурос2640емида в 2,4 мг/кг0a44 и вы8a47ше. Тем неe6d8 менеe6d8е при1357 исe6ddпоe12eльзовании фурос2640емида в доз8d8753faе всегоbc09 в 0,8 мг/кг0a44 происходило досто0effверно9d04е паd2e9дение уровнеe6d8й мfe21агния в сывоdfc4рот05d7ке кd418рови, а при1357 доз8d8753faе в 1,6 мг/кг0a44 от05d7мечено9d04 досто0effверно9d04е поe12eвышение пот05d7ерь мfe21агния с мочойa1c6 [14] (рисaee8. 2).

Т3e9bиазидные диуре2a26тики дейс3eb5твуют в дис4150тальных из9296витых кf2e6ана105eльцах. Диста7f03льный кана105eлец реабсорбирует 727680–80% мfe21агния, поe12eступающего из9296 петли Геe343нле. По78a8скольку реа0a3aбсорбция ионо9d04в Mgb0502+ поe12eслe57aе прохождения дистально9d04го кана105eла крайнеe6d8 мала,a3a6 данный сегмент вывоdfc4дящих6a52 трубочек играет ва4a60жную роль в опр3d5dеделении количества вывоdfc4димого с мочойa1c6 мfe21агния. Пептa4dbидные гормоны (на105eпри1357мер, антид7090иуретический горfaaeмон, паратиреоидный горfaaeмон, кальцито0effнин, глюкагон, аргин7460ин-вазопрессин) у426aсили9016вают обf13cратный заb654хва27b9т Mgb0502+ в дис4150тальных кf2e6ана105eльцах. Повышение уровнеe6d8й Mgb0502+ в пла728bзме кd418рови при1357воdfc4дит к активации Mg-чувствительно9d04го белкаaf2d-сенсора CASR, ч5f0eто0eff пропоe12eрциона105eльно9d04 снижает всас1a09ывание мfe21агния обратно9d04 в кровот05d7ок [15]. Т3e9bиазидные диуре2a26тики поe12eвышают поe12eчечную экс7e36крецию Na+, блокируя Na/Cl-кот05d7ранспоe12eртер NCC в дис4150тальных кf2e6ана105eльцах. В эк17fdсперименте тиазид-индуцированна105eя гипоe12eмагнеe6d8земия асс37e3оциирована105e с поe12eнижb595енными урc45eовнями экспрессии гена105e TRPccb8M6 и более494f низ9296кими урc45eовнями белка Mg-трc318анспоe12eртирующего кана105eла TRPccb8M6 [cad416] (рисaee8. 3).

Совместно9d04е иb250споe12eльзование калийсберегающих6a52 диуdb9cретиков с тиазиb0dbдными и пет9e24левыми ди625bуретиками неe6d8сколько снижает рисf422к рab58азвития гипоe12eкалиемии и гипоe12eмагнеe6d8земии [13]. Петл5e03евые диуре2a26тики фильтруются чb242ерез клубочки и дости6895гают сайто0effв своdfc4его де51cbйствия в петл39eeе Ге0a4fнле поe12eслe57aе секретирования в прокс4c1cимальных кf2e6ана105eльцах. Он117aи обратимо ингибируют Na/K-кот05d7ранспоe12eртер (ген NKCC2) в апикально9d04й мембранеe6d8 э8e53пителиальных клето0effк то0effлсто0effй воdfc4b393сходящей ветви петли Геe343нле. В то0eff жb595е время113d калийсберегающие диуре2a26тики неe6d8поe12eсредственно9d04 блок9688ируют на105eтриевые ENaC13fb кана105eлы и, следовательно9d04, то0effрм3abbозят реабb3e1сорбцию на105eт9e3cрия в дис4150тальных и с8d63обирательных кf2e6ана105eльцах [13]. Действие калийсберегающих6a52 диуdb9cретиков осуществляется в дис4150тальных и с8d63обирательных кf2e6ана105eльцах. Реабсорбция Na+ происходит чb242ерез амиb385лоридчувствительный эпителиальный Na-кана105eл (ENa515dC). Альдостерон увеличивает акa4a7тивно9d04сть ENaC13fb и Na/K-e993АТФазы, ч5f0eто0eff поe12eвышает реабb3e1сорбцию Na+, секрецию К+ и Н+ в мочу. Альдостерон такж6f5aе регулирует уро572cвни гидрокарбона105eта НСО3- в пла728bзме кd418рови, тем сc877амым поe12eддерживая кислот05d7но9d04-щелочно9d04й баланe486с кd418рови. Антагонисты альдостерона105e (эплерено9d04н, спироно9d04лакто0effн) конкурентно9d04 ингибируют связывание альдостерона105e с минеe6d8ралокортикоидным р1fc2ецепто0effром, в то0eff время113d как8180 амилорид и триамтерен неe6d8поe12eсредственно9d04 блок9688ируют на105eтриевые кана105eлы ENaC13fb и, таким образ1b18ом, обратно9d04е всас1a09ывание Na+ [13]. Kалийсберегающие диуре2a26тики проявляют слабый маd6c5гнийсберегающий эффект. Действительно9d04, магнеe6d8зурия, индуцированна105eя тиази7447дами, можb595ет бы41b6ть частично9d04 уменьшена105e низ9296кими доз8d87ами калийсберегающих6a52 диуdb9cретиков (на105eпри1357мер, триамтерено9d04м в среднеe6d8й доз8d8753faе 25 мг). Одна105eко такие доз8d87ировки неe6d8обходимо поe12eдбирать для67d9 к6fd2аждого пациента, т.к4b4e. сл1565ишком высокие или9016 сл1565ишком низ9296кие доз8d87ы триамтерена105e неe6d8 проявляют магнийсберегающих6a52 эd593ффекто0effв [17].

Заметим такж6f5aе, ч5f0eто0eff соче070aтание диуdb9cретиков с другими препаed6bратами (антибиот05d7иками, цито0effстатиками и дрbf2e.) могут существенно9d04 усугублять магнийвывоdfc4дящие эффe70eекты, неe6d8смот05d7ря на105e иb250споe12eльзование калийсберегающих6a52 диуdb9cретиков. Напри1357мер, иb250споe12eльзование иd686нгибито0effров прот05d7онно9d04й поe12eмпы в поe12eпуляционно9d04й когорте (n=724) былоbeab ассоциировано9d04 с п4efeовышенным рисf422ком гипоe12eмагнеe6d8земии (уро572cвни мfe21агния в пла728bзме кd418рови менеe6d8е 0,74a342 ммоль/л, от05d7но9d04шение рисf422ков [686aОР] – 2,0, 95% доверительный инc10dтервал [ДИ07ea] 1,4–2,9, особенно9d04 на105e фонеe6d8 при1357ема диуdb9cретиков – ОР 79815,2, 95% ДИ 1,76a2b–31) [18, 19].

О ВРОЖДЕННОЙ И ЯТРОГЕННОЙ ДИСФУНКЦИИ ПОЧЕК

Проведенный на105eми систематический ана105eлиз9296 поe12eк86caазаb654л, ч5f0eто0eff кли2845нические поe12ed06bследствия при1357менеe6d8ния магнийвывоdfc4дящих6a52 диуdb9cретиков характериз9296уются определенно9d04й сe5e8тепенью схожb595ести с такbee1ими врожденными заb654болеваниями п164eочек, как8180 синдром Гительмана105e и синдром Бb5a2арттера.

Синдром Гительмана105e – врожденно9d04е заb654болc123евание п164eочек, при1357 кот05d7ором дисфункция дис4150тальных кана105eльцев (вслеaf7cдствие дефекта гена105e Na/ 9125Cl-кот05d7ранспоe12eртера) при1357воdfc4дит к ме3836таболическому алкалозу с но9d04рмальным артериальным да2f70влением, гипоe12e805cкалиемией, гипоe12eмагнеe6d8земией и гипоe12eкальциурией. Лечение состо0effb17dит в при1357емb096е дот05d7аций к4d6eалия и мfe21агния внутрь и, при1357 неe6d8обходимости, исe6ddпоe12eльзовании калийсберегающих6a52 диуdb9cретиков [20]. Для синcc74дрома Гительмана105e характерны тяжb595елая гипоe12eкалиемия (калий в сывоdfc4рот05d7ке кd418рови 2,7b888–3,0 ммол479dь/л), гипоe12eмагнеe6d8земия, мет865fаболический алкалоз и выражb595енна105eя стимуляция ренин-ангиот05d7ензин-альдостероно9d04воdfc4й си5e41стемы. Кли3806нические проявления включ9ee9ают усталость, мышечные суд06f2ороги и слабость. У2860величение выделение на105eт9e3cрия с мочойa1c6 на105eблюдается поe12eслe57aе вве0545дения фурос2640емида, но9d04 неe6d8 поe12eслe57aе вве0545дения гидро­хлортиазида, ч5f0eто0eff укc4e0азывает на105e дефект акa4a7тивно9d04сти тиазидчувствительно9d04го на105eтрий-хлоридно9d04го белкdd5eа-транспоe12eртера в дис4150тальных из9296витых кf2e6ана105eльцах. Терапия заb654457dключается в поe12eжиз9296неe6d8нно9d04м на105eзна105eчении смес4db5ей солей746a мfe21агния и к4d6eалия [21].

Долгосрочный при1357ем диуdb9cретиков провоdfc4цирует ра3f6eзвитие псевдо-синcc74дрома Бb5a2арттера, кот05d7орый весьма схож с врожденными формами синcc74дрома Бb5a2арттера. Пациенты с врожденным синдромом Бb5a2арттера характериз9296уются как8180 но9d04рмот05d7ензивные, гиперренинеe6d8мические, гипоe12eкалиемические паe5bbциенты с метаболическим алкал9e2cозом с но9d04рмально9d04й э29b9кскрецией хлоридов с мочойa1c6 и, конеe6d8чно9d04, без2fa1 следов диуdb9cретиков в моче. У пацие8585нто0effв с псевдо-синдромом Бb5a2арттера в моче содеd266ржатся зна105eчительные количества диуdb9cретиков и их6a52 метаcaecболито0effв, а такж6f5aе опред44a2еляются высокие уро572cвни моc2ccчевоdfc4й кислот05d7ы в пла728bзме кd418рови. Эти две81d3 группы б2839ольных неe6d8 от05d7личаются поe12e у35f5ровням Na+, Cl-, K+, HCc800O3-, ренина105e и альдостерона105e в пла728bзме кd418рови. Фармакологической пробо7e23й на105e псевдо-синдром Бb5a2арттера яd7c1вляется введение фурос2640емида (40 мг внутривенно9d04), ч5f0eто0eff вызывает резк4c9aое усиление от05d7то0effка мочa985и (11,7–21,8 мл/мин), осмоляльно9d04сти мочa985и (148–186 м494fОсм/кг) и фракционно9d04й э90c0кскреции на105eт9e3cрия (15–24%) при1357 синдроме Бb5a2арттера, но9d04 неe6d8 в случ786bае псевдо-синcc74дрома Бb5a2арттера [22].

О НЕГАТИВНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ Пe1ecОСЛЕДСТВИЯХ ПРИa0ecМЕНЕНИЯ ДИУР154fЕТИКОВ И НЕДОСТАТОЧНОСТИ МАГe74aНИЯ

Как поe12eказаb654но9d04 вышеc677, все диуре2a26тики споe12ec184собствуют выведению из9296 организ9296ма на105eт9e3cрия, мно9d04гие у426aсили9016вают выведение катионо9d04в к4d6eалия, кальция, мfe21агния, а такж6f5aе хлорид- и бикарбона105eт-анионо9d04в. Усиление э90c0кскреции анионо9d04в хлори3b6dда и бикарбона105eта при1357воdfc4дит к расстройствам кислот05d7но9d04-щелочно9d04го баланe486са, сопровоdfc4ждающим иb250споe12eльзование диуdb9cретиков. Побочные эффe70eекты, как8180 правило, доз8d87озаb654висимы и обратно9d04 пропоe12eрциона105eльны объ78abему кd418рови [23].

Идиосинкратические реакции на105e диуре2a26тики включ9ee9ают ин2782терстициальный неe6d8фрит, панкреатит, ми4651алгии, кожную сыпь, то0effшно9d04ту, головоdfc4кружb595ение [23]. Петл5e03евые и тиаз45a2идные диуре2a26тики с00e4тимулируют ра3f6eзвитие гипоe12eкb435алемического, гипоe12eмагнеe6d8мического метаболического аa6a3лкалозаb654. Ингибито0effры карбоангидраз, на105eзна105eчаемые более494f 3-хa4a5 сdd32уто0effк, могут вызывать мет865fаболический ацидоз8d87 (заb654частую симпт38c4оматический) [24]. Т3e9bиазидные диуре2a26тики поe12eвышают рисf422к сахарно9d04го диабета и ассоц125aиированы с глюкозот05d7олерантно9d04стью и гиперхолестеринеe6d8мией [24]. Обычно9d04 уделяют большее в66c3нимание именно9d04 гипоe12eкалиемии, воdfc4c5b5зникающей в рез4259ультате исd602поe12eльзования диуdb9cретиков. В то0eff жb595е время113d гипоe12eмагнеe6d8земия характериз9296уется неe6d8 менеe6d8е серьезными поe12ed06bследствиями. Напри1357мер, более494f низ9296кие уро572cвни мfe21агния в пла728bзме кd418рови ассоц125aиированы с сердечно9d04-сосудистым рисf422ком и смертно9d04стью пацие8585нто0effв на105e гемодиализ9296е (n=206) [25].7ced Развитие гb9b3лубокой гипоe12eмагнеe6d8земии у пацие8585нто0effв от05d7деления интенсивно9d04й терапf811ии (n=446) ассоциировано9d04 с более494f высокими поe12eказаb654телями смертно9d04сти (35%, но9d04рма – 12%, р<0,01) и былоbeab результато0effм неe6d8 то0effлько септического шока42d9 (p<0,01), но9d04 и исd602поe12eльзования диуdb9cретиков (р<0,01) [26]. Бол268bее то0effго, именно9d04 воdfc4зникно9d04вение гипоe12eмагнеe6d8земии объясняет ш7788ирокий спект6f6aр неe6d8благопри1357ятных поe12eбочных эd593ффекто0effв диуdb9cретиков. Та0cf6к, кли2845нические симпто0effмы, ассоa2c2циированные с иb250споe12eльзованием диуdb9cретиков, включ9ee9ают депрессию, мышечную с5314лабость, гипоe12eкалиемию, резистентную к при1357менеe6d8нию солей746a к4d6eалия, и фиб1889рилляции пр0a2eедсердий, рефрактерные к терапf811ии дигоксино9d04м. Этот05d7 жb595е на105eбор симпто0effмов хара8622ктерен и для67d9 дефи5547цита мfe21агния [27]d937. Бол268bее то0effго, дот05d7ации мfe21агния споe12ec184собствуют быстрому преодf7f0олению этих6a52410c клинических6a52 проя8a1fвлений, воdfc4зникающих6a52 при1357 исe6ddпоe12eльзовании диуdb9cретиков [28].

Глюкозот05d7олерантно9d04сть и гиперхолестеринеe6d8мия, ассоa2c2циированные с иb250споe12eльзованием диуdb9cретиков (в частно9d04сти, тиаз4c6aидных), такж6f5aе в3d7fозникают как8180 вто0effрично9d04е след0a37ствие гипоe12eмагнеe6d8земии [28]. Действительно9d04, ион мfe21агния неe6d8обходим для67d9 передачи сигна105eла от05d7 рецепто0effра инсулина105e и, кроме то0effго, для67d9 поe12eддержания ферментативно9d04й акa4a7тивно9d04сти ацилсинтетаз ж0d45ирных кислот05d7. Поэтfea4ому именно9d04 дефицит мfe21агния, а неe6d8 к4d6eалия ассоa2c2циирован с глюкозот05d7олерантно9d04стью и на105eрушениями липидно9d04го профd772иля [27]d937.

Гипоe12eмагнеe6d8земия, стимулируемая при1357менеe6d8нием диуdb9cретиков (в частно9d04сти, тиаз4c6aидных), сfce0тимулирует ра3f6eзвитие гиперхолестеринеe6d8мии и в рез4259ультате споe12eсобствует формированию на105eрушений строения сосудисто0effй стен74d0ки у пацие8585нто0effв с АГe74a. Напри1357мер, в иссле4134довании пациенто0effк с АГe74a участницы бd956ыли разделены на105e две81d3 группы в соот05d7ветствии с низ9296кими (<0,3efb83 ммол479dь/л) или9016 но9d04рмальными (≥0,3efb83 ммол479dь/л) конце7ad0нтрациями мfe21агния в пла728bзме кd418рови. Та жb595е группа пациенто0effк р6999азделялась в соот05d7ветствии с низ9296кими (<1,56 ммоль) и но9d04рмальными (≥1,56 ммол479dь/л) конце7ad0нтрациями мfe21агния в эритроцитах. Низ9296кие уро572cвни мfe21агния в пла728bзме бd956ыли ассоц125aиированы с п4efeовышенным сердечно9d04-сосудистым рисf422ком поe12e Фремингемской шкe015але (16%±3%, но9d04рма – 11%±1%; р=0,024), более494f высоким артериальным да2f70влением, как8180 систо0effлическим (8652148±7 мм рт.09a5 ст., но9d04рма – 135±37922 мм рт.09a5 ст., p=0,049), так и диасто0effлическим (91±3 мм рт.09a5 ст., но9d04рма – 84±2 мм рт.09a5 ст., р=0,042). Гип6d8dомагниемия такж6f5aе была связаb654на105e с поe12eвышенно9d04й то0effлщино9d04й стен74d0ки сонно9d04й арте6615рии (0,92±0,09 мм, но9d04рма – 0,76±0,02 мм, р=0,023). Низ9296кие концентрации мfe21агния в эритроцитах бd956ыли ассоц125aиированы с п4efeовышенными зна105eчениями параметров жb595есткости сосудисто0effй стен74d0кип4efeовышенным да7491влением ауb996гментации (20±2 мм рт.09a5 ст., но9d04рма – 15±1 мм рт.09a5 ст., р=0,032) и иe0a8ндексом ауb996гментации (43±2% поe12e сравнеe6d8нию с 3352f7±2%; р=0,004) [29].

Гипоe12eмагнеe6d8земия вслеaf7cдствие при1357ема диуdb9cретиков сfce0тимулирует поe12eвышение уровнеe6d8й катехоламино9d04в в кd418рови, ч5f0eто0eff при1357воdfc4дит к увеличению в пла728bзме кd418рови фра1dadкции липоe12eпрот05d7еино9d04в и к поe12eдъему артериально9d04го давc321ления [30]. Повышение уровнеe6d8й катехоламино9d04в на105e фонеe6d8 неe6d8достато0effчно9d04сти мfe21агния связаb654но9d04 со снижb595ением акa4a7тивно9d04сти магнийзаb654висимого фермента метаболиз9296ма катехоламино9d04в, катехоламин-О-метилтрансферазы [27]d937. И на105eоборот05d7, дот05d7ации мfe21агния но9d04рмализ9296уют метаболиз9296м катехоламино9d04в, ч5f0eто0eff при1357воdfc4дит к но9d04рмализ9296ации давc321ления. Напри1357мер, паe5bbциенты, пр1f51оходившие длительно9d04е лечение АГe74a ди625bуретиками (n=18), поe12eлучали дот05d7ации мfe21агния в виде гидрохлори3b6dда аc24fспартата мfe21агния (330 мгb048/сут в раfa0dсчете на105e элементный магний в течен71bbие 6 мес028d). И систо0effлическое, и диасто0effлическое артериально9d04е да7491вление досто0effверно9d04 снижалось (в среднеe6d8м на105e 101882±8 мм рт.09a5 ст., р<0,05) [31].

Дажb595е одно9d04кратный при1357ем диуdb9cретиков усили9016496cвает поe12eчечную экс7e36крецию мfe21агния. Напри1357мер, одно9d04кратный при1357ем фурос2640емида, этакрино9d04воdfc4й кислот05d7ы или9016 поe12eлитиазида здо6a6dровыми добровоdfc4льцами при1357воdfc4дил к зна105eчительно9d04му увеличению поe12eчечно9d04й э90c0кскреции мfe21агния. Повышенна105eя экскреция мfe21агния ко8a5bррелировала с поe12eчечно9d04й э29b9кскрецией на105eт9e3cрия поe12eслe57aе при1357менеe6d8ния фурос2640емида (r=0,69, р=0,001), этакрино9d04воdfc4й кислот05d7ы (r=0,87, р=0,001) и поe12eлитиазида (r=0,59, р<0,01) [31c9e2]. Важно9d04сть магнийвывоdfc4дящего эфb91fфекта одно9d04кратно9d04го при1357ема диуdb9cретиков стано9d04вится особенно9d04 очевидно9d04й у пацие8585нто0effв с сердечно9d04-сосудисто0effй пато0effлогией. Есл7e8dи у такиaec2х б2839ольных имелась неe6d8достато0effчно9d04сть мfe21агния и она105e неe6d8 была заb654мечена105e л068aечащим врачом, то0eff и одно9d04кратно9d04е при1357менеe6d8ние диуdb9cретиков можb595ет одно9d04моментно9d04 сниз9296ить уровень мfe21агния в пла728bзме кd418рови нижb595е критического (0,5 ммол479dь/л). Это0eff существенно9d04 поe12eвысит рисf422к тахиарит82ebмий и инфаркта миок6df2арда. Кли3806нические ис39c1следования поe12eказаb654ли взf639аимо­связь между при1357менеe6d8нием тиаf825зидных диуdb9cретиков и воdfc4зникно9d04вением жb595елудочковых арит82ebмий вслеaf7cдствие ди6e75сбаланe486са элект56f5ролито0effв. У пацие8585нто0effв с АГe74a в поe12eжилом воdfc4зраb06cсте дефицит мfe21агния особенно9d04 поe12eвышает вероятно9d04сть внеe6d8заb654пно9d04й смерти вслеaf7cдствие жb595елудочковоdfc4й тахиаритмии. П2eb5ри этfea4ом из9296вестно9d04, ч5f0eто0eff дот05d7ации к4d6eалия неe6d8достато0effчны для67d9 воdfc4сстано9d04вления электролитно9d04го баланe486са поe12eслe57aе при1357ема диуdb9cретиков и купирования аритff09мий, ч5f0eто0eff обуславливает неe6d8обходимость исd602поe12eльзования прaf5eепарато0effв мfe21агния [33].

Хроническая гипоe12eмагнеe6d8земия, воdfc4зникающая вслеaf7cдствие долговременно9d04го при1357ема диуdb9cретиков, пусть дажb595е в малых д66aaозаb654х, сfce0тимулирует формирование синcc74дрома удлинеe6d8нно9d04го QT, кот05d7орый яd7c1вляется промежуто0effчно9d04й стадией и предве81d3стником формирования арит82ebмий [34]. QT инc10dтервал определяется как8180 время113d от05d7 на105eчала Q воdfc4лны до концeea8а зубца Т и представляет собой меру6826 сердечно9d04й репоe12eляриз9296ации. Длительно9d04сть инc10dтервала QT на105e электрокардиограмме колеблется в инc10dтервале 350–440 м78a6с. Большие зна105eчения QT могут бы41b6ть результато0effм неe6d8достато0effчно9d04го пит4203ания, в5970едущего к низ9296ким у35f5ровням мfe21агния и к4d6eалия в кd418рови, или9016 в3d7fозникают при1357 исe6ddпоe12eльзовании диуdb9cретиков и др139aугих6a52 лекарственных прaf5eепарато0effв [27]d937. П2eb5ри на105eличии синcc74дрома удлинеe6d8нно9d04го QT 6d0aКБ-10 I45.8) заb654держка репоe12eляриз9296ации миок6df2арда поe12eслe57aе уда52daра сердца поe12eвышает рисf422к эпиз9296одов аритмии «пиру2ebcэт», ч5f0eто0eff при1357воdfc4дит к обморокам и к внеe6d8заb654пно9d04й смерти вслеaf7cдствие фиб1889рилляции жb595елудочков [35].

Важно9d04сть гипоe12eмагнеe6d8земии как8180 центрально9d04го звена105e, обуславливающего воdfc4зникно9d04вение неe6d8гативных поe12eбочных эd593ффекто0effв диуdb9cретиков, заb654457dключается и в то0effм, ч5f0eто0eff гипоe12eмагнеe6d8земия споe12eсобствует на105eрушению гомb5b2еостазаb654 к4d6eалия и усилеc603нию пот05d7ерь к4d6eалия с мочойa1c6. Дажb595е при1357 исe6ddпоe12eльзовании низ9296ких6a52 доз8d87 тиаf825зидных или9016 петл39eeевых диуdb9cретиков гипоe12eкалиемия воdfc4зни8ce5кает у 11% пацие8585нто0effв, при1357че3771м у 40% это0effй поe12eдгруппы б2839ольных гипоe12eкалиемия обязаb654тельно9d04 сопc5e5ровоdfc4ждается гипоe12eмагнеe6d8земией [36]. Калиfc66йсберегающие своdfc4йства иона105e мfe21агния [37] обусловлены т2fe8ем, ч5f0eто0eff магний яd7c1вляется кофакто0effром Na/K-АТФаз, у800aчаствует в энеe6d8ргетическом обменеe6d8 и в поe12eддержании акa4a7тивно9d04сти Na/K-кот05d7ранспоe12eртеров. Поэтfea4ому дефицит ионо9d04в мfe21агния ухудшает процессы пер5c84екачивания ионо9d04в на105eт9e3cрия из9296 клетки и ионо9d04в к4d6eалия в клb306етку. Дефицит ионо9d04в мfe21агния выпрямительных K-кана105eлах миок6df2арда вызывает аритмию. Гиперальдостерониз9296м, неe6d8поe12eлно9d04ценный рацион пит4203ания, при1357ем алкоголя усугуd34bбляют пот05d72cacери мfe21агния и к4d6eалия с мочойa1c6 [38].

Следует заb654метить, ч5f0eто0eff дажb595е при1357 от05d7сутствии формально9d04 регистрируемой гипоe12eмагнеe6d8земии (уро572cвни мfe21агния в кd418рови менеe6d8е 0,82 ммол479dь/л) из9296менеe6d8ния концентраций электролито0effв и на105eтрий-калиевых белков-транспоe12eртеров, воdfc4зникающие при1357 продолжительно9d04м при1357емb096е диуdb9cретиков, споe12ec184собствуют формированию хронического дефи5547цита к4d6eалия и мfe21агния в мышечно9d04й тканиef0510f4. Напри1357мер, в групп1c5eе пацие8585нто0effв, поe12eлучавших6a52 диуре2a26тики в течен71bbие 2–a77e14 лет (n=25), сре7f8bдние концентрации к4d6eалия, мfe21агния и на105eтрий-калиевых белков-транспоe12eртеров в биопсиях с2a94келетных мышц бd956ыли зна105eчительно9d04 нижb595е, че3771м в контрольно9d04й групп1c5eе. Несмот05d7ря на105e то0eff, ч5f0eто0eff паe5bbциенты поe12eлучали дот05d7ации к4d6eалия, у 56% пацие8585нто0effв средняя кf259онцентрация к4d6eалия в мышцаf2feх была нижb595е 3,4 ммоль/л, ч5f0eто0eff соот05d7ветствует выражb595енно9d04й неe6d8достато0effчно9d04сти к4d6eалия [39]. Уровни к4d6eалия бd956ыли прямо пропоe12eрциона105eльны у35f5ровням мfe21агния в мышцаf2feх (рисaee8. 4).

ОБ ИС04c3ПОЛЬЗОВАНИИ ПРЕПАРАТОВ МАГe74aНИЯ ДЛЯ026c КОМПЕНСАЦИИ ГИПОМАГe74aНЕМИИ И ГИПОКАЛИЕМИИ, ВОЗНИКАЮЩИХ ПРИa0ec ТЕРАПИИ ДИУРЕТИКАМИ

Один из9296 споe12eсобов из9296бежать поe12eбочных эd593ффекто0effв диуdb9cретиков очевиден – индивидуально9d04е снижb595ение доз8d87ы. В то0eff жb595е время113d совершенно9d04 ясно9d04, ч5f0eто0eff этот05d7 поe12eдход снижает и эффективно9d04сть терапf811ии ди625bуретиками [40].ea1a Резистентно9d04сть пацие8585нто0effв к высоким доз8d87ам петл39eeевых диуdb9cретиков можb595ет бы41b6ть преодолена105e поe12eсредствоdfc4м совместно9d04го исd602поe12eльзования с тиазиb0dbдными ди625bуретиками. Одна105eко так78c6ой поe12eдход к терапf811ии существенно9d04 усугубляет на105eрушения электролитно9d04го баланe486са, вызы13afвая глубокую гипоe12eмагнеe6d8земию. Хот05d7я магнеe6d8зурия, индуцированна105eя тиази7447дами, можb595ет бы41b6ть частично9d04 уменьшена105e поe12eсредствоdfc4м при1357ема низ9296ких6a52 доз8d87 калийсберегающих6a52 диуdb9cретиков, данный поe12eдход требует индивидуально9d04го поe12eдбора сочетания диуdb9cретиков для67d9 к6fd2аждого пациента [17]. У неe6d8кот05d7орых пацие8585нто0effв пот05d72cacери к4d6eалия и мfe21агния при1357 исe6ddпоe12eльзовании тиаf825зидных диуdb9cретиков могут бы41b6ть неe6d8сколько снижb595ены заb654 счет совместно9d04го при1357менеe6d8ния с петл39eeевым диур276aетиком то0effрасемидом. В иссле4134довании 12 зд111fоровых доa154бровоdfc4льцев совместно9d04е при1357менеe6d8ние гидро­хлорот05d7иазида (25 мг) и то0effрасемида (5–10 мг) в большей степени увbae8еличивало на105eтрийурез, че3771м экс7e36крецию К+ и Mgb0502+ [41]. Одна105eко так78c6ой режим неe6d8 поe12eзвоdfc4ляет эффективно9d04 профилактировать гипоe12eмагнеe6d8земию.

П2eb5ринимая воdfc4 в66c3нимание, ч5f0eто0eff ш7788ирокий круг поe12eбочных эd593ффекто0effв диуdb9cретиков ассоa2c2циирован именно9d04 с гипоe12eмагнеe6d8земией, слеb018дует при1357зна105eть, ч5f0eто0eff комп4b5cенсация дефи5547цита мfe21агния неe6d8 менеe6d8е, а то0eff и более494f важна105e, че3771м комп4b5cенсация дефи5547цита к4d6eалия или9016 др139aугих6a52 электролито0effв [37]. Поэтfea4ому гораздо более494f эффе3f2bктивным средствоdfc4м предот05d7вращения на105eрушений электролитно9d04го баланe486са при1357 исe6ddпоe12eльзовании диуdb9cретиков яd7c1вляется одно9d04временно9d04е на105eзна105eчение органических6a52 солей746a мfe21агния (при1357 неe6d8обходимости такж6f5aе и к4d6eалия). Напри1357мер, перор0e06альный при1357ем дот05d7аций органических6a52 солей746a мfe21агния (3067b20 мгb048/сут в раfa0dсчете на105e элементный мfe21агния, неe6d8 менеe6d8е 30 сут) яd7c1вляется эффе3f2bктивным споe12eсобом достижb595ения существенно9d04го при1357роста уровнеe6d8й мfe21агния и к4d6eалия в пла728bзме кd418рови и в эритроцитах у пацие8585нто0effв с тяжb595елой заb654сто0effйно9d04й сердечно9d04й неe6d8достато0effчно9d04стью, проходящих6a52 терапию фуро4dd2семидом (>80 мгb048/сут) [42].

В иссле4134довании с участием зд111fоровых доa154бровоdfc4льцев (n=22) учасa233тники поe12eлучали гидрохлортиазид в доз8d8753faе 50 мгb048/сут и бd956ыли рандомиз9296ированы для67d9 поe12eлучения сме5f72си солей746a к4d6eалия (160 6a2eмг/ сут в раfa0dсчете на105e элементный калий) и мfe21агния (240 мг/ сут) или9016 на105e поe12eлучение то0effлько к4d6eалия в форм3dddе хлори3b6dда (160 мгb048/сут в раfa0dсчете на105e элементный калий). Одна105eко то0effлько совместно9d04е иb250споe12eльзование солей746a мfe21агния про5588филактировало гипоe12eмагнеe6d8земию и гипоe12eкалиемию, чего неe6d8 на105eблюдалось при1357 от05d7дельно9d04м на105eзна105eчении хлори3b6dда к4d6eалия [43].

Испоe12eльзование смес4db5ей органических6a52 солей746a к4d6eалия и мfe21агния яd7c1вляется эффе3f2bктивным споe12eсобом предот05d7вращения провоdfc4цируемых тиазиb0dbдными ди625bуретиками гипоe12eкалиемии, гипоe12eмагнеe6d8земии и соот05d7ветствующих6a52 неe6d8гативных поe12eбочных эd593ффекто0effв, в т.0497ч. мочекаменно9d04й болезни. Здоро8d14вые добровоdfc4льцы (n=61) при1357нимали гидрохлорот05d7иазид (50 мгb048/сут) в течен71bbие 3-хa4a5 неe6d8д, и у них6a52 развили9016сь гипоe12eкалиемия и гипоe12eмагнеe6d8земия. Пb5baрием неe6d8 менеe6d8е че3771м 300 мгb048/сут элементно9d04го мfe21агния споe12eсобствоdfc4вал но9d04рмализ9296ации уровнеe6d8й мfe21агния в кd418рови. Побочные эффекc6c8ты терапf811ии тиазиb0dbдными ди625bуретиками практически поe12eлно9d04стью н4b84ивелировались при1357 при1357емb096е 28064780 мгb048/сут к4d6eалия и 420 мгb048/сут мfe21агния [44, 45].

Только долговременный при1357ем пероральных прaf5eепарато0effв мfe21агния поe12eзвоdfc4ляет поe12eлно9d04стью компe78dенсировать дефицит мfe21агния, воdfc4зникающий в организ9296ме при1357 исe6ddпоe12eльзовании диуdb9cретиков. Напри1357мер, дот05d7ации мfe21агния педиа1547трическим пациентам, длительно9d04 поe12eлучающим диуре2a26тики (n=76, воdfc4зраст 1 год – 17 лет), но9d04рмализ9296уют уровень мfe21агния, к4d6eалия и на105eт9e3cрия в с2a94келетных мышцаf2feх. П2eb5ри этfea4ом корот05d7кий с9fcbрок при1357ема препарата (22a02–12 неe6d8д) поe12eзвоdfc4лял частично9d04 компe78dенсировать гипоe12eмагнеe6d8мию, ч5f0eто0eff практически неe6d8 заb654тронуло уро572cвни мfe21агния в мышцаf2feх. Дот05d7ации мfe21агния в течен71bbие 26 неe6d8д (6 мес)5da8 поe12eзвоdfc4лили9016 но9d04рмализ9296овать уро572cвни мfe21агния и к4d6eалия в мышечно9d04й тканиef05 у большинства пацие8585нто0effв [46].

Сопровоdfc4ждение диуретикотерапf811ии дот05d7ациями мfe21агния улучшает метаболиз9296м глюкf3c2озы, на105eрушения кот05d7орого в3d7fозникают именно9d04 вслеaf7cдствие гипоe12eмагнеe6d8земии. У пацие8585нто0effв с АГe74a (n=18) поe12eслe57aе лечения тиазиb0dbдными ди625bуретиками от05d7мечено9d04 поe12eвышение уровнеe6d8й инсулина105e в пла728bзме кd418рови (от05d7 66±753c0 до 87±8 пмоd5f9ль/л, р<0,02), триглицеридов (от05d7 1,88±0,24 до 2,34±a7000,44 ммоль/л, р<0,05). Дот05d7ации мfe21агния в течен71bbие 8 неe6d8д (1809f70 мгb048/сут в раfa0dсчете на105e элементный м45abагний) стимулировали досто0effверно9d04е поe12eвышение уровнеe6d8й мfe21агния в пла728bзме (р<0,05) и в эритроцитах (р<0,01), улучшение всасы32f0вания и окислительно9d04го метаболиз9296ма глe896юкозы. Уровни мfe21агния в эритроцитах бd956ыли обратно9d04 пропоe12eрциона105eльны у35f5ровням инсулина105e в пла728bзме кd418рови (р<0,05) [47].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Диуретики входят воdfc4 мно9d04гие схемы лечения сердечно9d04-сосудистых, цереброваскулярных, инфекционных, поe12eчечных заb654болеваний, а такж6f5aе широко при1357меняются в терапf811ии неe6d8от05d7ложных состо0effяний. Чаще всегоbc09 диуре2a26тики комбинируют с а8f18нтигипертензивными препаed6bратами, ди625bуретиками др139aугих6a52 классов, антибиот05d7иками и мно9d04гими другими лека3efcрственными препаed6bратами. Поэтfea4ому соче070aтание неe6d8скольких6a52 магнийвывоdfc4дящих6a52 прaf5eепарато0effв воdfc4все неe6d8 экзот05d7ика, а весьма распространеe6d8нна105eя проблема в современно9d04й клинической практике. Наиболее494f агрессивными поe12e от05d7но9d04шению к магнию явba66ляются петл39eeевые и тиаз45a2идные диуре2a26тики, особенно9d04 в сочетании с магнийвывоdfc4дящими антибиот05d7иками (амино9d04гликозиды, фто0effрхино9d04лоны, амфeb6bот05d7ерицины, макролиды). П2eb5ри планировании фармакотерапf811ии слеb018дует обязаb654тельно9d04 учитывать магнийвывоdfc4дящие своdfc4йства на105eзна105eчаемых прaf5eепарато0effв. Современным поe12eдходом к предот05d7вращению магниевоdfc4го дефи5547цита при1357 исe6ddпоe12eльзовании такиaec2х видов комбинированно9d04й терапf811ии яd7c1вляется превентивно9d04е на105eзна105eчение магниевых прaf5eепарато0effв на105e осно9d04ве органических6a52 солей746a (Магнеe6d8 В6 Фортdef3е, Магнеe6d8 В6 и дрbf2e.). Наилучшей из9296 этих6a52410c солей746a для67d9 совместно9d04го на105eзна105eчения с ди625bуретиками яd7c1вляется цитрe9fcат мfe21агния, имеющий неe6d8оспоe12eримые преимущества в лечb4d8ении пацие8585нто0effв с заb654болеваниями п164eочек, уролитиазом. Кат9164ион мfe21агния синеe6d8ргичен с цитрe9fcат-анионо9d04м [27] и пот05d7енцирует заb654щитные эффекc6c8ты цитрe9fcат-аниона105e поe12e от05d7но9d04шению к паренхиме поe12eчек. Заметим, ч5f0eто0eff при1357 сопровоdfc4ждении терапf811ии ди625bуретиками таблетки Магнеe6d8 В6 Форте слеb018дует заb654пивать достато0effчным количествоdfc4м воdfc4ды (100–200 мл), т.к4b4e. это0eff пот05d7енцирует и диурез, и всас1a09ывание мfe21агния.

Список литературы

  1. Kawamura Y. Drugs affecting serum magnesium concentration. Clin. Calcium. 2012;22(8):1211–6.
  2. Lameris A.L., Monnens L.A., Bindels R.J., Hoenderop J.G. Drug-induced alterations in Mg2+ homoeostasis. Clin. Sci. (Lond). 2012;123(1):1–14.
  3. Achhammer I., Metz P. Low dose loop diuretics in essential hypertension. Experience with torasemide. Drugs. 1991;41(Suppl. 3):80–91.
  4. Khow K.S., Lau S.Y., Li J.Y., Yong T.Y. Diuretic-associated electrolyte disorders in the elderly: risk factors, impact, management and prevention. Curr. Drug Saf. 2014;9(1):2–15.
  5. Wile D. Diuretics: a review. Ann. Clin. Biochem. 2012;49(Pt 5):419–31.
  6. Classen H.G., Grober U., Kisters K. Drug-induced magnesium deficiency. Med. Monatsschr. Pharm. 2012;35(8):274–80.
  7. Громова О.А., Калачева А.Г., Торшин И.Ю. Недостаточность магния – достоверный фактор риска коморбидных состояний: результаты крупномасштабного скрининга магниевого статуса в регионах России. Фарматека. 2013;6(259):115–29.
  8. Громова О.А., Торщин И.Ю., Лиманова О.А., Гоголева И.В. Анализ взаимосвязи между обеспеченностью магнием и риском соматических заболеваний у россиянок 18–45 лет методами интеллектуального анализа данных. Эффективная фармакотерапия. Акушерство и гинекология. 2014;2:10–23.
  9. Sarafidis P.A., Georgianos P.I., Lasaridis A.N. Diuretics in clinical practice. Part II: electrolyte and acid-base disorders complicating diuretic therapy. Expert Opin. Drug Saf. 2010;9(2):259–73.
  10. Greger R., Lohrmann E., Schlatter E. Action of diuretics at the cellular level. Clin. Nephrol. 1992;38 (Suppl. 1):S64–S68.
  11. Quamme G.A. Renal handling of magnesium: drug and hormone interactions. Magnesium. 1986;5(5–6):248–72.
  12. Greger R., Wangemann P. Loop diuretics. Ren. Physiol. 1987;10(3–4):174–83.
  13. Tamargo J., Segura J., Ruilope L.M. Diuretics in the treatment of hypertension. Part 2: loop diuretics and potassium-sparing agents. Expert Opin. Pharmacother. 2014;15(5):605–21.
  14. Kim N., Cheema-Dhadli S., Hare G.M., Chong C.K., Halperin M.L., Kamel K.S., Mazer C.D. Non-natriuretic doses of furosemide: potential use for decreasing the workload of the renal outer medulla with minimal magnesium wasting in the rat. Nephron Physiol. 2012;122(1–2):7–12.
  15. Dai L.J., Ritchie G., Kerstan D., Kang H.S., Cole D.E., Quamme G.A. Magnesium transport in the renal distal convoluted tubule. Physiol. Rev. 2001;81(1):51–84.
  16. Nijenhuis T., Vallon V., van der Kemp A.W., Loffing J., Hoenderop J.G., Bindels R.J. Enhanced passive Ca2+ reabsorption and reduced Mg2+ channel abundance explains thiazide-induced hypocalciuria and hypomagnesemia. J. Clin. Invest. 2005;115(6):1651–8.
  17. Labeeuw M., Pozet N., Zech P., Hadj-Aissa A., Sassard J. Magnesuria induced by thiazides and the influence of triamterene. Fundam. Clin. Pharmacol. 1987;1(3):225–32.
  18. Kieboom B.C., Kiefte-de Jong J.C., Eijgelsheim M., Franco O.H., Kuipers E.J., Hofman A., Zietse R., Stricker B.H., Hoorn E.J. Proton pump inhibitors and hypomagnesemia in the general population: a population-based cohort study. Am. J. Kidney Dis. 2015;66(5):775–82.
  19. Danziger J., William J.H., Scott D.J., Lee J., Lehman L.W., Mark R.G., Howell M.D., Celi L.A., Mukamal K.J. Proton-pump inhibitor use is associated with low serum magnesium concentrations. Kidney Int. 2013;83(4):692–9.
  20. Martin-Miguel V., Lafarga-Giribets M.A., Garcia-Esteve L., Rodrigo-Claverol M.D. Casual diagnosis of Gitelman’s syndrome. Semergen. 2014;40(7):e95–8.
  21. Kurschat C., Heering P., Grabensee B. Gitelman’s syndrome: an important differential diagnosis of hypokalemia. Dtsch. Med. Wochenschr. 2003;128(22):1225–8.
  22. Colussi G., Rombola G., Airaghi C., De Ferrari M.E., Minetti L. Pseudo-Bartter’s syndrome from surreptitious diuretic intake: differential diagnosis with true Bartter’s syndrome. Nephrol. Dial. Transplant. 1992;7(9):896–901.
  23. Prichard B.N., Owens C.W., Woolf A.S. Adverse reactions to diuretics. Eur. Heart J. 1992;13 (Suppl G):96–103.
  24. Greenberg A. Diuretic complications. Am. J. Med. Sci. 2000;319(1):10–24.
  25. Joao Matias P., Azevedo A., Laranjinha I., Navarro D., Mendes M., Ferreira C., Amaral T., Jorge C., Aires I., Gil C., Ferreira A. Lower serum magnesium is associated with cardiovascular risk factors and mortality in haemodialysis patients. Blood Purif. 2014;38(3–4):244–52.
  26. Soliman H.M., Mercan D., Lobo S.S., Melot C., Vincent J.L. Development of ionized hypomagnesemia is associated with higher mortality rates. Crit. Care Med. 2003;31(4):1082–7.
  27. Torshin I.Yu., Gromova O.A. Magnesium and pyridoxine: fundamental studies and clinical practice. Nova Science Publ., 2011. 196 p.
  28. Sheehan J., White A. Diuretic-associated hypomagnesaemia. Br. Med. J. (Clin. Res. Ed). 1982;285(6349):1157–9.
  29. Cunha A.R., Medeiros F., Umbelino B., Oigman W., Touyz R.M., Neves M.F. Altered vascular structure and wave reflection in hypertensive women with low magnesium levels. J. Am. Soc. Hypertens. 2013;7(5):344–52.
  30. Reyes A.J., Leary W.P. Diuretic therapy, magnesium deficiency and lipid metabolism. S. Afr. Med. J. 1983;64(10):355–6.
  31. 3Dyckner T., Wester P.O. Effect of magnesium on blood pressure. Br. Med. J (Clin. Res. Ed). 1983;286(6381):1847–9.
  32. Sotornik I., Schuck O. Effect of single dose of diuretics on renal magnesium excretion in man, with special reference to their site of action. Physiol. Bohemoslov. 1976;25(3):207–12.
  33. Hollifield J.W. Thiazide treatment of systemic hypertension: effects on serum magnesium and ventricular ectopic activity. Am. J. Cardiol. 1989;63(14):22G–25G.
  34. Громова О.А., Торшин И.Ю., Калачева А.Г., Гришина Т.Р. О синергизме калия и магния в поддержании функции миокарда. Кардиология. 2016;3:73–80.
  35. Morita H., Wu J., Zipes D.P. The QT syndromes: long and short. Lancet. 2008;372(9640):750–63.
  36. Kramer B.K., Endemann D. Cardiac risks of hypokalemia and hypomagnesemia. Ther. Umsch. 2000;57(6):398–9.
  37. Громова О.А., Калачева А.Г., Торшин И.Ю., Гришина Т.Р., Юдина Н.В. Калийсберегающие свойства магния. Кардиология. 2013;53(10):38–48.
  38. Wester P.O., Dyckner T. Problems with potassium and magnesium in diuretic-treated patients. Acta. Pharmacol. Toxicol (Copenh). 1984;54 (Suppl. 1):59–65.
  39. Dorup I., Skajaa K., Clausen T., Kjeldsen K. Reduced concentrations of potassium, magnesium, and sodium-potassium pumps in human skeletal muscle during treatment with diuretics. Br. Med. J. (Clin. Res. Ed). 1988;296(6620):455–8.
  40. Reyes A.J. Renal excretory profiles of loop diuretics: consequences for therapeutic application. J. Cardiovasc. Pharmacol. 1993;22 (Suppl. 3):S11–S23.
  41. Knauf H., Mutschler E., Velazquez H., Giebisch G. Torasemide significantly reduces thiazide-induced potassium and magnesium loss despite supra-additive natriuresis. Eur. J. Clin. Pharmacol. 2009;65(5):465–72.
  42. Cohen N., Alon I., Almoznino-Sarafian D., Zaidenstein R., Weissgarten J., Gorelik O., Berman S., Modai D., Golik A. Metabolic and clinical effects of oral magnesium supplementation in furosemide-treated patients with severe congestive heart failure. Clin. Cardiol. 2000;23(6):433–6.
  43. Odvina C.V., Mason R.P., Pak C.Y. Prevention of thiazide-induced hypokalemia without magnesium depletion by potassium-magnesium-citrate. Am. J. Ther. 2006;13(2):101–8.
  44. Ruml L.A., Gonzalez G., Taylor R., Wuermser L.A., Pak C.Y. Effect of varying doses of potassium-magnesium citrate on thiazide-induced hypokalemia and magnesium loss. Am. J. Ther. 1999;6(1):45–50.
  45. Ruml L.A., Wuermser L.A., Poindexter J., Pak C.Y. The effect of varying molar ratios of potassium-magnesium citrate on thiazide-induced hypokalemia and magnesium loss. J. Clin. Pharmacol. 1998;38(11):1035–41.
  46. Dorup I., Skajaa K., Thybo N.K. Oral magnesium supplementation to patients receiving diuretics-normalization of magnesium, potassium and sodium, and potassium pumps in the skeletal muscles. Ugeskr. Laeger. 1994;156(27):4007–10, 4013.
  47. Paolisso G., Di Maro G., Cozzolino D., Salvatore T., D’Amore A., Lama D., Varricchio M., D’Onofrio F. Chronic magnesium administration enhances oxidative glucose metabolism in thiazide treated hypertensive patients. Am. J. Hypertens. 1992;5(10):681–6.

Об авторах / Для корреспонденции

Ольга Алексеевна Громова, д.м.н., профессор кафедры фармакологии и клинической фармакологии ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия». Адрес: 153012, г. Иваново, Шереметевский пр., д. 8. Тел.: (4932) 41-65-25. E-mail: unesco.gromova@gmail.com

Татьяна Романовна Гришина, д.м.н., профессор, зав. кафедрой фармакологии и клинической фармакологии ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия». Адрес: 153012, г. Иваново, Шереметевский пр., д. 8. Тел.: (4932) 41-65-25

Иван Юрьевич Торшин, к.ф-м.н., доцент кафедры интеллектуальных систем ФГБОУ ВО «Московский физико-технический институт (государственный университет)». Адрес: 141701, Московская обл., г. Долгопрудный, Институтский пер., 9. Тел.: (499) 135-24-89

Алла Геннадьевна Калачева, к.м.н, доцент кафедры фармакологии и клинической фармакологии ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия». Адрес: 153012, г. Иваново, Шереметевский пр., д. 8. Тел.: (4932) 41-65-25

Наталья Юрьевна Юдина, аспирант кафедры фармакологии и клинической фармакологии ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия». Адрес: 153012, г. Иваново, Шереметевский пр.,
д. 8. Тел.: (4932) 41-65-25 

Ольга Адольфовна Лиманова, к.м.н, доцент кафедры фармакологии и клинической фармакологии ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия». Адрес: 153012, г. Иваново, Шереметевский пр., д. 8. Тел.: (4932) 41-65-25

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь