Прием диуретиков провоцирует дефицит магния: тактика коррекции

14.04.2017
Просмотров: 115

1 ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия», кафедра фармакологии и клинической фармакологии, г. Иваново 2 ФГБОУ ВО «Московский физико-технический институт (государственный университет)», кафедра интеллектуальных систем, г. Долгопрудный

Рассмотрены магнийвыводящие эффекты основных классов диуретиков (петлевых, тиазидных, калийсберегающих и др.) и их взаимосвязь с развитием нежелательных последствий терапии. Установлено сходство между определенными врожденными дисфункциями почек и ятрогенными эффектами приема диуретиков. Показана перспективность использования препаратов магния для компенсации гипомагнеземии, гипокалиемии и других негативных эффектов диуретикотерапии.

Мно275eгие фармакологические препараты стc5faимулируют раз3380витие гипоd76bмагне9e5fземии. Я0467трогенна1b8aя гипоd76bмагне9e5fземия весьма частоf2e4a86f воe426зни6481кает при3164 пaca5риеме ряда антибиоa72fтиков 27a9тоf2e4рхино275eлоны, амино275eгликозиды, макролиды, амф4d7bоa72fтерицины и др86f3. [1])ff2e, иммуно275eдепрессантоf2e4в (ингибитоf2e4ры каdc4fльцине9e5fврина1b8a, циклоспоd76bрин, FK506), мод7c77улятоf2e4ров EGFR (рецептоf2e4ра эb58dпидермально275eго фактоf2e4ра роста), ингиf2feбитоf2e4ров проa72fтонно275eй поd76bмпы и, коне9e5fчно275e же82d0, при3164 пaca5риеме диуре64b6тиков. Разви4434вающиеся при3164 упоa72fтреблении этих9b885a20 препа6c60ратоf2e4в поa72fтdefeери маг5de5ния поd76bвышают риск8286 разв9c8bития артериально275eй гипертоf2e4нии, сf14fудорог, арит8a3aмий и дрa7e4угих9b88 патоf2e4логических9b88 состоf2e4яний [2].

Диуретики акти8b83вно275e испоd76bльзуют в комfac4бина1b8aции с различными а24a7нтигипертензивными препа3341ратами д3049ля поd76bвc589ышения их9b88 эффективно275eсти [3c816]. Снижая объем цирк9c1aулирующей к8e66рови, диуреf05fтики при3164воe426дят к салиурезу, чтоf2e4188e предпоd76bлагает поa72fтdefeери не9e5f тоf2e4лько на1b8aтрf9d6ия, но275e и дрa7e4угих9b88 электaafaролитоf2e4в. Действие большинства диуре64b6тиков осно275eвано275e на1b8a сниж7a32ении реабсорбции хлоd2a1рида на1b8aтрf9d6ия в различных участ1909ках не9e5fфрона1b8a. В сочетанно275eй тераe0acпии с а24a7нтигипертензивными средствами диуреf05fтики эфed47фективны у широкого кр7726уга паed35циентоf2e4в с артериально275eй гипертензией (АГ3db9), но275e не9e5fи1c53збежно275e вызывают эл60ebектролитный и кислоa72fтно275e-щелочно275eй дисб2283аланс органи1c53зма, связа24f5нный с сердечно275e-сосудистым риск8286ом и смертно275eстью (особенно275e у поd76bжилых паed35циентоf2e4в). Так,20e1 терапия диур2d71етиками ассоdfdeциирована1b8a с гипоd76bна1b8aтриемией, гипf0ffокалиемией, гипоd76bмагне9e5fземией, на1b8aрушениями реdf99гуляции кальция, фосфата и кислоa72fтно275e-щелочно275eго г9065омеостаза24f5 [4]ae55. Злоупоa72fтребление диур2d71етиками яe6f4вляется весьма распростране9e5fнным кл60c8иническим сцена1b8aрием, при3164воe426дящим к смертельно275e опасно275eй фибри0ac5лляции п30f5редсердий, вызванно275eй глуб92aaокой гипоd76bмагне9e5fземией [5].

К сожалению, в клинической практике д3049ля нижне9e5fй границы но275eрмы маг5de5ния в плазмa413е к8e66рови частоf2e4a86f исп7cb2ользуются за24f5ниже82d0нные зна1b8aчения (032f2,7 и даже82d0 0,6569eb ммоль/л вместоf2e4 0,f9f083 ммол2294ь/л). Поэт6f4cому ятрог8005енна1b8aя гипоd76bмагне9e5fземия, воe426зникающая каccabк поd76bбочный эффект иcec3споd76bльзования диуре64b6тиков, частоf2e4a86f остае4154тся не9e5fза24f5меченно275eй [6]. В тоf2e4 же82d0 врем26d6я провоe426димые в Росс4450ии крупно275eмасштабные скрининговые иссa177ледования поd76bказа24f5ли, чтоf2e4188e уроcdfcвни маг5de5ния в плазмa413е к8e66рови мене9e5fе 0,8 ммоль/л сооa72fтветствуют достоf2e4верно275eму поd76bвышению риск8286а т79e9аких9b88 состоf2e4яний, каccabк и1c53збы2503тоf2e4чный вес, на1b8aрушения сн35c2а, суд705aороги, миопия, ишем2812ический инфаркт мозга, эс99b7сенциальна1b8aя первична1b8aя гипертоf2e4ния, прол5078апс митрально275eго клапана1b8a, остd295рая реакция на1b8a стрес26d0с, не9e5fстабильна1b8aя стено275eкардия, пре0e0fдменструальный синдром, инсулинне9e5fза24f5висимый с5d0eахарный диабет, не9e5fутоf2e4чне9e5fнна1b8aя пc1a5арокси1c53змальна1b8aя тахикардия и др86f3. [7, 8].

В на1b8aстоf2e4ящей рабо2399те представлены результаты сe76bистематического ана1b8aли1c53за при3164чин и поd76bсe704ледствий ятрогенно275eй не9e5fдостатоf2e4чно275eсти маг5de5ния, воe426зни3d0fкающей всл1bd6едствие при3164ема диуре64b6тиков. Последовательно275e рассмоa72fтрены осно275eвные кл6bdbассы диуре64b6тиков и их9b88 магнийвывоe426дящие эффеf556кты, врожee9dденна1b8aя и ятрог8005енна1b8aя д6b8aисфункции поd76bчек всл1bd6едствие при3164ема диуре64b6тиков, не9e5fже82d0лательные поd76bбо1b21чные поd76bсe704ле30ccдствия при3164мене9e5fния диуре64b6тиков. Отдельно275eе внимce7eание уделено275e воe426просу иcec3споd76bльзования препа6c60ратоf2e4в маг5de5ния д3049ля компеb0a1нсации гипоd76bмагне9e5fземии и дрa7e4угих9b88 не9e5fгативных эффекcf6fтоf2e4в тераe0acпии диур2d71етиками.

ОСНОВНЫЕ КЛАССЫ ДИУР4b87ЕТИКОВ И ИХ МАГ3db9НИ0c17ЙВЫВОДЯЩИЕ ЭФФЕКТЫ

Информация о специфических9b88 антим7453агниевых своe426йствах каж4cbfдого и1c53з фармакологических9b88 классов диуре64b6тиков весьма важна1b8a д3049ля адекватно275eго ведения паed35циентоf2e4вт.f430ч. д3049ля на1b8aзна1b8aчения солей8e3f маг5de5ния и, при3164 не9e5fобходимости, каa562лия), поd76bзвоe426ляющего и1c53збежать не9e5fблагопри3164ятных поd76bбочных эффекcf6fтоf2e4в [9]. Классификация диуре64b6тиков осно275eвана1b8a на1b8a локали1c53зации их9b88 де1624йствия в не9e5fфроне9e5f и сооa72fтветствующих9b88 механи1c53змах (таблица, рисd4c0. 1). Все диуреf05fтики д850bействуют путем ингибирования поd76bс3230тупления катиона1b8a Na+ либоf8de аниона1b8a HCdbb7O3- в клетки. Ингибитоf2e4ры ка6009рбоангидразы (на1b8aпри3164мер, ацетазоламид) тоf2e4рмоf187зят дегидратацию Н2СО3 в люмене9e5f, гидратацию Н2Сe4beО2 внутри клетоf2e4к прок915fсимальных кана1b8aльцев и вы7898ход аниона1b8a HCdbb7O3- и1c53з клетки. В рез235bультате проксимальна1b8aя реаб518dсорбция HCdbb7O3- уменьшается, чтоf2e4188e инду7c8bцирует диурез и сc2afалиурез. Усиленно275eе выведение HCdbb7O3- при3164воe426дит к мет66f8аболическому ацидоз7f1eу и гипоd76bк9755алиемии. Негативно275eе влияние ингиf2feбитоf2e4ров карбоангидраз на1b8a поa72fтdefeери маг5de5ния остае4154тся не9e5fи1c53зученным.

К3094алийсберегающие диуреf05fтики ингибируют Na-кана1b8aлы люмина1b8aльно275eй мембраны кортикально275eй с72afобирающей трубочки. Этоf2e4 при3164воe426дит к умеренно275eму ди1131урезу на1b8a фоне9e5f за24f5метно275eго сниже82d0ния поa72fтерь каa562лия с поd76bчками [1bff40]. Kалийсберегающие диуреf05fтики оa72fтч383cасти явля8477ются и м5126агнийсберегающими диур2d71етиками.

Пет33e6левые диуреf05fтики ингибируют Na/f014 Cl-ко­транспоd76bртер в тоf2e4лстоf2e4й в1f68осходящей ветви петли Гaa18енле. Этоf2e4 при3164воe426дит к выраже82d0нно275eму ди1131урезу и салиурезу, а также82d0afd5 сопabc1ровоe426ждается поd76bвышенно275eй эe9b9кскрецией ионо275eв Ca2+, Mg59312+ и K+. Тиази3213дные диуреf05fтики ингибируют Na/4f38 Cl-коa72fтранспоd76bртер в на1b8aчале д58ecистальных кана1b8aльцев. Диурез в сcad1лучае тиазидов мене9e5fе выраже82d0н, чемb529 у петле2624вых диуре64b6тиков, но275e поd76bчечные поa72fтdefeери ионо275eв K+ и Mg59312+ сопоd76bставимы с петле26249477выми диур2d71етиками. Таким о2781бразом, петле2624вые и тиазa2e9идные диуреf05fтики явля8477ются на1b8a0cedибf3e1олее «антимагниевыми» и1c53з все056bх и1c53звестных диуре64b6тиков (рисc5eb. 1) [5].

Реабсорбция маг5de5ния в поd76bчечных к304bана1b8aльцах и4fa8меет своe426и оa72fтличительные особенно275eсти поd76b сравне9e5fнию с реабсорбцией на1b8aтрf9d6ия и кальция. Концентрация маг5de5ния в прок915fсимальных к304bана1b8aльцах воe426зрастает в 1,5 раза24f5 вaf9dыше, чемb529 в клубочковоe426м фи38dcльтрате. Около 20–30% оa72fтфильтрованно275eго маг5de5ния реабсорбируется в прок915fсимальных к304bана1b8aльцах (на1b8aтрf9d6ия ил670eи кальция – 50–60%). Несмоa72fтря на1b8a тоf2e4, чтоf2e4188e реаб518dсорбция маг5de5ния составляет лиd6c3шь поd76bловину реабсорбции на1b8aтрf9d6ия, она1b8a за24f5висит оa72fт уровне9e5fй на1b8aтрf9d6ия и объема вне9e5fклетоf2e4чно275eй жидк4704ости. Осно275eвна1b8aя поd76bрция оa72fтфильтрованно275eго маг5de5ния (около 65fb1c%) реабсорбируется в петле2624 Гc720енле, преимущественно275e в в1f68осходящей части [1e2711]. Поэт6f4cому диуреf05fтики, дейf596ствующие в этоf2e4й обл8287асти и блокирующие обраba36тный за24f5хв37e3ат маг5de5ния, буд4205ут на1b8a0cedибf3e1олее сильно275e стим0a82улировать поa72fтdefeери маг5de5ния органи1c53змом.

Пет33e6левые диуреf05fтики (фуросемид, пи0d6dретанид, буметанид) обратимо свяffbeзываются с Na/Cl/K-коa72fтранспоd76bртером, оa72fтвечающим за24f5 вс1586асывание Cl- в воe426сходящем колене9e5f петли Гaa18енле. В рез235bультате реаб518dсорбция хлоd2a1рида на1b8aтрf9d6ия в эт6f4cом сегменте не9e5fфрона1b8a сн9018ижается, чтоf2e4188e при3164воe426дит к уменьшению обратно275eго всаd55fсывания воe426ды, реабсорбции Са2+233d и Mg59312+ и увеличивает экскрb927ецию маг5de5ния, кальция и каa562лия с мочeafdой [126a11]. Реабсорбция хлоd2a1рида на1b8aтрf9d6ия в тоf2e4лстоf2e4й в1f68осходящей ветви петли Гc720енле опоd76bсредована1b8a через9f3a Na/K-коa72fтранспоd76bртер NKCC2. Коa72fтранспоd76bртер а72aeктивируется при3164 ни1c53зкой внутриклетоf2e4чно275eй концентрации Na+, ре3de6гулируемой базолатерально275eй Na/K-АТФазой, K/ Cl-коa72fтранспоd76bртером и Cl-кана1b8aлом C05f3LC-K2 [13]. Пет33e6левые диуреf05fтики у4d86сил670eивают выведение маг5de5ния даже82d0 без48e0 увелиc9c7чения диуреза24f5 каccabк тако8127воe426го. В экспе5fe6рименте поd76bказа24f5но275e, чтоf2e4188e диурез зна1b8aчительно275e увеличивался при3164 доз7f1eахc174 фуaad3росемида в 2,4 мг/кг865c и выше860d. Тем не9e5f мене9e5fе при3164 испf9c5ользовании фуaad3росемида в доз7f1eе30e7 вс103fего в 0,8 мг/кг865c происходило достоf2e4верно275eе паден59f1ие уровне9e5fй маг5de5ния в сывоe426роa72fтке к8e66рови, а при3164 доз7f1eе30e7 в 1,6 мг/кг865c оa72fтмечено275e достоf2e4верно275eе поd76bвышение поa72fтерь маг5de5ния с мочeafdой [14] (рисc5eb. 2).

Тиази3213дные диуреf05fтики д850bействуют в д58ecистальных и1c53звитых к304bана1b8aльцах. Дис7b90тальный кана1b8aлец реабсорбирует 7b7a10–80% маг5de5ния, поd76bступающего и1c53з петли Гaa18енле. Поск9466ольку реаб518dсорбция ионо275eв Mg59312+ поd76bсe704ле прохождения дистально275eго кана1b8aла крайне9e5f мала,6d17 данный сегмент вывоe426дящих9b88 трубочек играет важнуeb0eю роль в опред29c5елении количества вывоe426димого с мочeafdой маг5de5ния. Пептиc82eдные гормоны (на1b8aпри3164мер, ан9f1fтидиуретический гор8677мон, паратиреоидный гор8677мон, кальцитоf2e4нин, глюкагон, аргин754eин-вазопрессин) у4d86сил670eивают обраba36тный за24f5хв37e3ат Mg59312+ в д58ecистальных к304bана1b8aльцах. Повышение уровне9e5fй Mg59312+ в плазмa413е к8e66рови при3164воe426дит к активации Mg-чувствительно275eго бел3549ка-сенсора CASR, чтоf2e4188e пропоd76bрциона1b8aльно275e снижает вс1586асывание маг5de5ния обратно275e в кровоa72fток [15]. Тиази3213дные диуреf05fтики поd76bвышают поd76bчечную экскрb927ецию Na+, блокируя Na/Cl-коa72fтранспоd76bртер NCC в д58ecистальных к304bана1b8aльцах. В экспе5fe6рименте тиазид-индуцированна1b8aя гипоd76bмагне9e5fземия ассоdfdeциирована1b8a с поd76bниже82d0нными уровн38c3ями экспрессии гена1b8a TRPM44756 и бf3e1олее ни1c53зкими уровн38c3ями белка Mg-трbc04анспоd76bртирующего кана1b8aла TRPM44756 [16]94db (рисc5eb. 3).

Совместно275eе испоd76bлf453ьзование калийсберегающих9b88 диуре64b6тиков с тd175иазидными и петле26249477выми диур2d71етиками не9e5fсколько снижает риск8286 разв9c8bития гипоd76bкалиемии и гипоd76bмагне9e5fземии [13]. Пет33e6левые диуреf05fтики фильтруются через9f3a клубочки и дe43dостигают сайтоf2e4в своe426его де1624йствия в петле2624 Гc720енле поd76bсe704ле секретирования в прок915fсимальных к304bана1b8aльцах. Он3391и обратимо ингибируют Na/K-коa72fтранспоd76bртер (ген NKCC2) в апикально275eй мембране9e5f эпи65e9телиальных клетоf2e4к тоf2e4лстоf2e4й в1f68осходящей ветви петли Гaa18енле. В тоf2e4 же82d0 врем26d6я калийсберегающие диуреf05fтики не9e5fпоd76bсредственно275e бл04a0окируют на1b8aтриевые ENaC3451 кана1b8aлы и, следовательно275e, тоf2e4рмоf187зят реа84daбсорбцию на1b8aтрf9d6ия в д58ecистальных и собирe35bательных к304bана1b8aльцах [13]. Действие калийсберегающих9b88 диуре64b6тиков осуществляется в д58ecистальных и собирe35bательных к304bана1b8aльцах. Реабсорбция Na+ происходит через9f3a амиb294лоридчувствительный эпителиальный Na-кана1b8aл (ENaC3451e052). Альдостерон увеличивает акти8b83вно275eсть ENaC3451 и Na/K-c9c5АТФазы, чтоf2e4188e поd76bвышает реа84daбсорбцию Na+, секрецию К+ и Н+ в мочу. Альдостерон также82d0afd5 регулирует уроcdfcвни гидрокарбона1b8aта НСО3- в плазмa413е к8e66рови, тем самым3c84 поd76bддерживая кислоa72fтно275e-щелочно275eй баланcf85с к8e66рови. Антагонисты альдостерона1b8a (эплерено275eн, спироно275eлактоf2e4н) конкурентно275e ингибируют связывание альдостерона1b8a с мине9e5fралокортикоидным реце28bfптоf2e4ром, в тоf2e4 врем26d6я каccabк амилорид и триамтерен не9e5fпоd76bсредственно275e бл04a0окируют на1b8aтриевые кана1b8aлы ENaC3451 и, таким о2781бразом, обратно275eе вс1586асывание Na+ [13]. Kалийсберегающие диуреf05fтики проявляют слабый ма8dadгнийсберегающий эффект. Действительно275e, магне9e5fзурия, индуцированна1b8aя ти1687азидами, може82d0т быть6175 частично275e уменьшена1b8a ни1c53зкими доз7f1eами калийсберегающих9b88 диуре64b6тиков (на1b8aпри3164мер, триамтерено275eм в средне9e5fй доз7f1eе30e7 25 мг). Одна1b8aко такие доз7f1eировки не9e5fобходимо поd76bдбирать д3049ля каж4cbfдого пациента, т.8d44к. слиш05e4ком высокие ил670eи слиш05e4ком ни1c53зкие доз7f1eы триамтерена1b8a не9e5f проявляют магнийсберегающих9b88 эффекcf6fтоf2e4в [17].

Заметим также82d0afd5, чтоf2e4188e соч3380етание диуре64b6тиков с другими препа3341ратами (антибиоa72fтиками, цитоf2e4статиками и др86f3.) могут существенно275e усугублять магнийвывоe426дящие эффеf556кты, не9e5fсмоa72fтря на1b8a испоd76bлf453ьзование калийсберегающих9b88 диуре64b6тиков. Напри3164мер, испоd76bлf453ьзование ингиf2feбитоf2e4ров проa72fтонно275eй поd76bмпы в поd76bпуляционно275eй когорте (n=724) былоbc69 ассоциировано275e с поd76bвыш229aенным риск8286ом гипоd76bмагне9e5fземии (уроcdfcвни маг5de5ния в плазмa413е к8e66рови мене9e5fе 0,706a32 ммоль/л, оa72fтно275eшение риск8286ов fdeeР] – 2,0, 95% доверительный инте8844рвал e73dИ] 1,4–2,9, особенно275e на1b8a фоне9e5f при3164ема диуре64b6тиков – ОР 7,2,c59a 95% ДИ 1,7–97ff31) [18, 19].

О ВРОЖДЕННОЙ И ЯТРОГЕННОЙ ДИСФУНКЦИИ ПОЧЕК

Проведенный на1b8aми систематический ана1b8aли1c53з поd76bка8539за24f5л, чтоf2e4188e клини659eческие поd76bсe704ле30ccдствия при3164мене9e5fния магнийвывоe426дящих9b88 диуре64b6тиков характери1c53зуются определенно275eй степе8e02нью схоже82d0сти с та1807кими врожденными за24f5болеваниями поd76bчек99ef, каccabк синдром Гительмана1b8a и синдром Бb299арттера.

Синдром Гительмана1b8a – врожденно275eе за24f5бa7d7олевание поd76bчек99ef, при3164 коa72fтором дисфункция д58ecистальных кана1b8aльцев (всл1bd6едствие дефекта гена1b8a Na/4f38 Cl-коa72fтранспоd76bртера) при3164воe426дит к мет66f8аболическому алкалозу с но275eрмальным артериальным д40f3авлением, гипf0ffокалиемией, гипоd76bмагне9e5fземией и гипоd76bкальциурией. Лечение состоf2e4e87cит в пaca5риеме доa72fтаций каa562лия и маг5de5ния внутрь и, при3164 не9e5fобходимости, испf9c5ользовании калийсберегающих9b88 диуре64b6тиков [20]. Для синд4439рома Гительмана1b8a характерны тяже82d0лая гипоd76bкалиемия (калий в сывоe426роa72fтке к8e66рови 2,7–34f53,0 ммол2294ь/л), гипоd76bмагне9e5fземия, мет6f71аболический алкалоз и выраже82d0нна1b8aя стимуляция ренин-ангиоa72fтензин-альдостероно275eвоe426й си25b3стемы. Клини4d5fческие проявления вклe793ючают усталость, мышечные суд705aороги и слабость. Увелиededчение выделение на1b8aтрf9d6ия с мочeafdой на1b8aблюдается поd76bсe704ле введ7f07ения фуaad3росемида, но275e не9e5f поd76bсe704ле введ7f07ения гидро­хлортиазида, чтоf2e4188e ук16ecазывает на1b8a дефект акти8b83вно275eсти тиазидчувствительно275eго на1b8aтрий-хлоридно275eго б31c5елка-транспоd76bртера в д58ecистальных и1c53звитых к304bана1b8aльцах. Терапия за24f5кл486dючается в поd76bжи1c53зне9e5fнно275eм на1b8aзна1b8aчении с0159месей солей8e3f маг5de5ния и каa562лия [21].

Долгосрочный при3164ем диуре64b6тиков провоe426цирует раз3380витие псевдо-синд4439рома Бb299арттера, коa72fторый весьма схож с врожденными формами синд4439рома Бb299арттера. Пациенты с врожденным синдромом Бb299арттера характери1c53зуются каccabк но275eрмоa72fтензивные, гиперренине9e5fмические, гипоd76bкалиемические па673fциенты с метаболическим алкал3707озом с но275eрмально275eй эe9b9кскрецией хлоридов с мочeafdой и, коне9e5fчно275e, без48e0 следов диуре64b6тиков в моче. У паed35циентоf2e4в с псевдо-синдромом Бb299арттера в моче со89cbдержатся зна1b8aчительные количества диуре64b6тиков и их9b88 м6ff9етаболитоf2e4в, а также82d0afd5 оп7a1dределяются высокие уроcdfcвни моч64e5евоe426й кислоa72fты в плазмa413е к8e66рови. Эти дв4ec3е группы болed0fьных не9e5f оa72fтличаются поd76b уровн122fям Na+, Cl-, K+, HCdbb7O3-, ренина1b8a и альдостерона1b8a в плазмa413е к8e66рови. Фармакологической проб37e2ой на1b8a псевдо-синдром Бb299арттера яe6f4вляется введение фуaad3росемида (40 мг внутривенно275e), чтоf2e4188e вызывает резкоf4e0е усиление оa72fттоf2e4ка м78c7очи (11,7–21,8 мл/мин), осмоляльно275eсти м78c7очи (148–186 мОсм/680dкг) и фракционно275eй экскfca9реции на1b8aтрf9d6ия (15–24%) при3164 синдроме Бb299арттера, но275e не9e5f в сcad1лучае псевдо-синд4439рома Бb299арттера [22].

О НЕГАТИВНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ПОСЛЕc3feДСТВИЯХ ПРИ9b21МЕНЕНИЯ ДИУР4b87ЕТИКОВ И НЕДОСТАТОЧНОСТИ МАГ3db9НИЯ

Как поd76bказа24f5но275e вaf9dыше, все диуреf05fтики споd76bc4bbсобствуют выведению и1c53з органи1c53зма на1b8aтрf9d6ия, мно275eгие у4d86сил670eивают выведение катионо275eв каa562лия, кальция, маг5de5ния, а также82d0afd5 хлорид- и бикарбона1b8aт-анионо275eв. Усиление экскfca9реции анионо275eв хлоd2a1рида и бикарбона1b8aта при3164воe426дит к расстройствам кислоa72fтно275e-щелочно275eго баланcf85са, сопровоe426ждающим испоd76bлf453ьзование диуре64b6тиков. Побочные эффеf556кты, каccabк правило, доз7f1eоза24f5висимы и обратно275e пропоd76bрциона1b8aльны объbe69ему к8e66рови [23].

Идиосинкратические реакции на1b8a диуреf05fтики вклe793ючают инте6b0eрстициальный не9e5fфрит, панкреатит, м79d9иалгии, кожную сыпь, тоf2e4шно275eту, головоe426круже82d0ние [23]. Пет33e6левые и тиазa2e9идные диуреf05fтики стc5faимулируют раз3380витие гипоd76bк1e76алемического, гипоd76bмагне9e5fмического метаболического алк91b8алоза24f5. Ингибитоf2e4ры карбоангидраз, на1b8aзна1b8aчаемые бf3e1олее 3-х1f8c с854cутоf2e4к, могут вызывать мет6f71аболический ацидоз7f1e (за24f5частую симп8c56тоf2e4матический) [24]. Тиази3213дные диуреf05fтики поd76bвышают риск8286 сахарно275eго диабета и ассоц4ff5иированы с глюкозоa72fтолерантно275eстью и гиперхолестерине9e5fмией [24]. Обычно275e уделяют большее внимce7eание именно275e гипоd76bкалиемии, воe426зни3d0fкающей в рез235bультате иcec3споd76bльзования диуре64b6тиков. В тоf2e4 же82d0 врем26d6я гипоd76bмагне9e5fземия характери1c53зуется не9e5f мене9e5fе серьезными поd76bсe704ле30ccдствиями. Напри3164мер, бf3e1олее ни1c53зкие уроcdfcвни маг5de5ния в плазмa413е к8e66рови ассоц4ff5иированы с сердечно275e-сосудистым риск8286ом и смертно275eстью паed35циентоf2e4в на1b8a гемодиали1c53зе (n=206) [25].6bcd Развитие глуб92aaокой гипоd76bмагне9e5fземии у паed35циентоf2e4в оa72fтделения интенсивно275eй тераe0acпии (n=446) ассоциировано275e с бf3e1олее высокими поd76bказа24f5телями смертно275eсти (35%, но275eрма – 12%, р<0,01) и былоbc69 результатоf2e4м не9e5f тоf2e4лько септического шокаd911 (p<0,01), но275e и иcec3споd76bльзования диуре64b6тиков (р<0,01) [26]. Болеe9f7е тоf2e4го, именно275e воe426зникно275eвение гипоd76bмагне9e5fземии объясняет ш9178ирокий спектfac2р не9e5fблагопри3164ятных поd76bбочных эффекcf6fтоf2e4в диуре64b6тиков. Так,20e1 клини659eческие симптоf2e4мы, ассоц0526иированные с испоd76bлf453ьзованием диуре64b6тиков, вклe793ючают депрессию, мышечную сл6d93абость, гипоd76bкалиемию, резистентную к при3164мене9e5fнию солей8e3f каa562лия, и фибри0ac5лляции п30f5редсердий, рефрактерные к тераe0acпии дигоксино275eм. Этоa72fт же82d0 на1b8aбор симптоf2e4мов хараb3bbктерен и д3049ля дефи8ee4цита маг5de5ния [27].25a1 Болеe9f7е тоf2e4го, доa72fтации маг5de5ния споd76bc4bbсобствуют быстрому п3ec9реодолению этих9b885a20 клинических9b88 про25f3явлений, воe426зникающих9b88 при3164 испf9c5ользовании диуре64b6тиков [28].

Глюкозоa72fтолерантно275eсть и гиперхолестерине9e5fмия, ассоц0526иированные с испоd76bлf453ьзованием диуре64b6тиков (в частно275eсти, тиа8f35зидных), также82d0afd5 воe426знcdbaикают каccabк втоf2e4рично275eе сa618ледствие гипоd76bмагне9e5fземии [28]. Действительно275e, ион маг5de5ния не9e5fобходим д3049ля передачи сигна1b8aла оa72fт рецептоf2e4ра инсулина1b8a и, кроме тоf2e4го, д3049ля поd76bддержания ферментативно275eй акти8b83вно275eсти ацилсинтетаз жи8651рных кислоa72fт. Поэт6f4cому именно275e дефицит маг5de5ния, а не9e5f каa562лия ассоц0526иирован с глюкозоa72fтолерантно275eстью и на1b8aрушениями липидно275eго профи4219ля [27].25a1

Гипоd76bмагне9e5fземия, стимулируемая при3164мене9e5fнием диуре64b6тиков (в частно275eсти, тиа8f35зидных), с3c56тимулирует раз3380витие гиперхолестерине9e5fмии и в рез235bультате споd76bсобствует формированию на1b8aрушений строения сосудистоf2e4й стеe280нки у паed35циентоf2e4в с АГ3db9. Напри3164мер, в и9b30сследовании пациентоf2e4к с АГ3db9 участницы был6595и разделены на1b8a дв4ec3е группы в сооa72fтветствии с ни1c53зкими (<0,f9f083 ммол2294ь/л) ил670eи но275eрмальными (≥0,f9f083 ммол2294ь/л) коbacdнцентрациями маг5de5ния в плазмa413е к8e66рови. Та же82d0 группа пациентоf2e4к разде834bлялась в сооa72fтветствии с ни1c53зкими (<1,56 ммоль) и но275eрмальными (≥1,56 ммол2294ь/л) коbacdнцентрациями маг5de5ния в эритроцитах. Ни1c53зкие уроcdfcвни маг5de5ния в плазмa413е был6595и ассоц4ff5иированы с поd76bвыш229aенным сердечно275e-сосудистым риск8286ом поd76b Фремингемской шка3c19ле (16%±3%, но275eрма – 11%±1%; р=0,024), бf3e1олее высоким артериальным д40f3авлением, каccabк систоf2e4лическим (148±534f7 мм рт.0d37 ст., но275eрма – 13c31b5±3 мм рт.0d37 ст., p=0,049), так и диастоf2e4лическим (91±3 мм рт.0d37 ст., но275eрма – 84±2 мм рт.0d37 ст., р=0,042). Г5e4cипоd76bмагниемия также82d0afd5 была связа24f5на1b8a с поd76bвышенно275eй тоf2e4лщино275eй стеe280нки сонно275eй артe376ерии (0,92±0,09 мм, но275eрма – 0,76±0,02 мм, р=0,023). Ни1c53зкие концентрации маг5de5ния в эритроцитах был6595и ассоц4ff5иированы с поd76bвыш229aенными зна1b8aчениями параметров же82d0сткости сосудистоf2e4й стеe280нкипоd76bвыш229aенным давлеe845нием а232fугментации (20±2 мм рт.0d37 ст., но275eрма – 15±1 мм рт.0d37 ст., р=0,032) и индеabd2ксом а232fугментации (43±2% поd76b сравне9e5fнию с 337c63±2%; р=0,004) [29].

Гипоd76bмагне9e5fземия всл1bd6едствие при3164ема диуре64b6тиков с3c56тимулирует поd76bвышение уровне9e5fй катехоламино275eв в к8e66рови, чтоf2e4188e при3164воe426дит к увеличению в плазмa413е к8e66рови фрак5674ции липоd76bпроa72fтеино275eв и к поd76bдъему артериально275eго давле5436ния [30]. Повышение уровне9e5fй катехоламино275eв на1b8a фоне9e5f не9e5fдостатоf2e4чно275eсти маг5de5ния связа24f5но275e со сниже82d0нием акти8b83вно275eсти магнийза24f5висимого фермента метаболи1c53зма катехоламино275eв, катехоламин-О-метилтрансферазы [27].25a1 И на1b8aобороa72fт, доa72fтации маг5de5ния но275eрмали1c53зуют метаболи1c53зм катехоламино275eв, чтоf2e4188e при3164воe426дит к но275eрмали1c53зации давле5436ния. Напри3164мер, па673fциенты, п9865роходившие длительно275eе лечение АГ3db9 диур2d71етиками (n=18), поd76bлучали доa72fтации маг5de5ния в виде гидрохлоd2a1рида аспарc51aтата маг5de5ния (330 мг/су28ddт в расче5b47те на1b8a элементный магний в течен2e6aие 6 м14dfес). И систоf2e4лическое, и диастоf2e4лическое артериально275eе давлеe845ние достоf2e4верно275e снижалось (в средне9e5fм на1b8a 12±e70c8 мм рт.0d37 ст., р<0,05) [31].

Даже82d0 одно275eкратный при3164ем диуре64b6тиков уси043dливает поd76bчечную экскрb927ецию маг5de5ния. Напри3164мер, одно275eкратный при3164ем фуaad3росемида, этакрино275eвоe426й кислоa72fты ил670eи поd76bлитиазида здор59e1овыми добровоe426льцами при3164воe426дил к зна1b8aчительно275eму увеличению поd76bчечно275eй экскfca9реции маг5de5ния. Повышенна1b8aя экскреция маг5de5ния корре4c84лировала с поd76bчечно275eй эe9b9кскрецией на1b8aтрf9d6ия поd76bсe704ле при3164мене9e5fния фуaad3росемида (r=0,69, р=0,001), этакрино275eвоe426й кислоa72fты (r=0,87, р=0,001) и поd76bлитиазида (r=0,59, р<0,01) [32e143]. Важно275eсть магнийвывоe426дящего эфф4506екта одно275eкратно275eго при3164ема диуре64b6тиков стано275eвится особенно275e очевидно275eй у паed35циентоf2e4в с сердечно275e-сосудистоf2e4й патоf2e4логией. Е2aedсли у т79e9аких9b88 болed0fьных имелась не9e5fдостатоf2e4чно275eсть маг5de5ния и она1b8a не9e5f была за24f5мечена1b8a леч3a53ащим врачом, тоf2e4 и одно275eкратно275eе при3164мене9e5fние диуре64b6тиков може82d0т одно275eмоментно275e сни1c53зить уровень маг5de5ния в плазмa413е к8e66рови ниже82d0 критического (0,5 ммол2294ь/л). Этоf2e4 существенно275e поd76bвысит риск8286 тахиарит8a3aмий и инфаркта миок6a7fарда. Клини4d5fческие иссa177ледования поd76bказа24f5ли вза24f5и2358мо­связь между при3164мене9e5fнием тиb8c1азидных диуре64b6тиков и воe426зникно275eвением же82d0лудочковых арит8a3aмий всл1bd6едствие дисб2283аланса электaafaролитоf2e4в. У паed35циентоf2e4в с АГ3db9 в поd76bжилом воe426a03cзрасте дефицит маг5de5ния особенно275e поd76bвышает вероятно275eсть вне9e5fза24f5пно275eй смерти всл1bd6едствие же82d0лудочковоe426й тахиаритмии. При5180 эт6f4cом и1c53звестно275e, чтоf2e4188e доa72fтации каa562лия не9e5fдостатоf2e4чны д3049ля воe426сстано275eвления электролитно275eго баланcf85са поd76bсe704ле при3164ема диуре64b6тиков и купирования аa745ритмий, чтоf2e4188e обуславливает не9e5fобходимость иcec3споd76bльзования препа6c60ратоf2e4в маг5de5ния [33].

Хроническая гипоd76bмагне9e5fземия, воe426зникающая всл1bd6едствие долговременно275eго при3164ема диуре64b6тиков, пусть даже82d0 в малых доз7f1eахc174, с3c56тимулирует формирование синд4439рома удлине9e5fнно275eго QT, коa72fторый яe6f4вляется промежутоf2e4чно275eй стадией и предв4ec3естником формирования арит8a3aмий [34]. QT инте8844рвал определяется каccabк врем26d6я оa72fт на1b8aчала Q воe426лны до конца121a зубца Т и представляет собой мерb28dу сердечно275eй репоd76bляри1c53зации. Длительно275eсть инте8844рвала QT на1b8a электрокардиограмме колеблется в инте8844рвале 350–440 мс.902e Большие зна1b8aчения QT могут быть6175 результатоf2e4м не9e5fдостатоf2e4чно275eго питанf208ия, веду3c45щего к ни1c53зким уровн122fям маг5de5ния и каa562лия в к8e66рови, ил670eи воe426знcdbaикают при3164 испf9c5ользовании диуре64b6тиков и дрa7e4угих9b88 лекарственных препа6c60ратоf2e4в [27].25a1 При5180 на1b8aличии синд4439рома удлине9e5fнно275eго QT (МКf4e2Б-10 I45.8) за24f5держка репоd76bляри1c53зации миок6a7fарда поd76bсe704ле уд74bdара сердца поd76bвышает риск8286 эпи1c53зодов аритмии «пиру0387эт», чтоf2e4188e при3164воe426дит к обморокам и к вне9e5fза24f5пно275eй смерти всл1bd6едствие фибри0ac5лляции же82d0лудочков [35].

Важно275eсть гипоd76bмагне9e5fземии каccabк центрально275eго звена1b8a, обуславливающего воe426зникно275eвение не9e5fгативных поd76bбочных эффекcf6fтоf2e4в диуре64b6тиков, за24f5кл486dючается и в тоf2e4м, чтоf2e4188e гипоd76bмагне9e5fземия споd76bсобствует на1b8aрушению г9065омеостаза24f5 каa562лия и уси36baлению поa72fтерь каa562лия с мочeafdой. Даже82d0 при3164 испf9c5ользовании ни1c53зких9b88 доз7f1e тиb8c1азидных ил670eи петле2624вых диуре64b6тиков гипоd76bкалиемия воe426зни6481кает у 11% паed35циентоf2e4в, при3164чемb529 у 40% этоf2e4й поd76bдгруппы болed0fьных гипоd76bкалиемия обяза24f5тельно275e сопabc1ровоe426ждается гипоd76bмагне9e5fземией [36]. К3094алийсберегающие своe426йства иона1b8a маг5de5ния [37] обусловлены т245aем, чтоf2e4188e магний яe6f4вляется кофактоf2e4ром Na/K-АТФаз, у3c23частвует в эне9e5fргетическом обмене9e5f и в поd76bддержании акти8b83вно275eсти Na/K-коa72fтранспоd76bртеров. Поэт6f4cому дефицит ионо275eв маг5de5ния ухудшает процессы пер3730екачивания ионо275eв на1b8aтрf9d6ия и1c53з клетки и ионо275eв каa562лия в кле80eaтку. Дефицит ионо275eв маг5de5ния выпрямительных K-кана1b8aлах миок6a7fарда вызывает аритмию. Гиперальдостерони1c53зм, не9e5fпоd76bлно275eценный рацион питанf208ия, при3164ем алкоголя усуг4c04убляют поa72fтdefeери маг5de5ния и каa562лия с мочeafdой [38].

Следует за24f5метить, чтоf2e4188e даже82d0 при3164 оa72fтсутствии формально275e регистрируемой гипоd76bмагне9e5fземии (уроcdfcвни маг5de5ния в к8e66рови мене9e5fе 0,82 ммол2294ь/л) и1c53змене9e5fния концентраций электролитоf2e4в и на1b8aтрий-калиевых белков-транспоd76bртеров, воe426зникающие при3164 продолжительно275eм пaca5риеме диуре64b6тиков, споd76bc4bbсобствуют формированию хронического дефи8ee4цита каa562лия и маг5de5ния в мышечно275eй т5668кани. Напри3164мер, в груп124eпе паed35циентоf2e4в, поd76bлучавших9b88 диуреf05fтики в течен2e6aие 28330–14 лет (n=25), средн4f43ие концентрации каa562лия, маг5de5ния и на1b8aтрий-калиевых белков-транспоd76bртеров в биопсиях скел47adетных мышц был6595и зна1b8aчительно275e ниже82d0, чемb529 в контрольно275eй груп124eпе. Несмоa72fтря на1b8a тоf2e4, чтоf2e4188e па673fциенты поd76bлучали доa72fтации каa562лия, у 56% паed35циентоf2e4в средняя кон23cbцентрация каa562лия в мышца7f8aх была ниже82d0 3,4 ммоль/л, чтоf2e4188e сооa72fтветствует выраже82d0нно275eй не9e5fдостатоf2e4чно275eсти каa562лия [39]. Уровни каa562лия был6595и прямо пропоd76bрциона1b8aльны уровн122fям маг5de5ния в мышца7f8aх (рисc5eb. 4).

ОБ ИСПО58fcЛЬЗОВАНИИ ПРЕПАРАТОВ МАГ3db9НИЯ ДЛЯ18fc КОМПЕНСАЦИИ ГИПОМАГ3db9НЕМИИ И ГИПОКАЛИЕМИИ, ВОЗНИКАЮЩИХ ПРИ9b21 ТЕРАПИИ ДИУРЕТИКАМИ

Один и1c53з споd76bсобов и1c53збежать поd76bбочных эффекcf6fтоf2e4в диуре64b6тиков очевиден – индивидуально275eе сниже82d0ние доз7f1eы. В тоf2e4 же82d0 врем26d6я совершенно275e ясно275e, чтоf2e4188e этоa72fт поd76bдход снижает и эффективно275eсть тераe0acпии диур2d71етиками [40].5e81 Резистентно275eсть паed35циентоf2e4в к высоким доз7f1eам петле2624вых диуре64b6тиков може82d0т быть6175 преодолена1b8a поd76bсредствоe426м совместно275eго иcec3споd76bльзования с тd175иазидными диур2d71етиками. Одна1b8aко такой12c4 поd76bдход к тераe0acпии существенно275e усугубляет на1b8aрушения электролитно275eго баланcf85са, вызы160fвая глубокую гипоd76bмагне9e5fземию. Хоa72fтя магне9e5fзурия, индуцированна1b8aя ти1687азидами, може82d0т быть6175 частично275e уменьшена1b8a поd76bсредствоe426м при3164ема ни1c53зких9b88 доз7f1e калийсберегающих9b88 диуре64b6тиков, данный поd76bдход требует индивидуально275eго поd76bдбора сочетания диуре64b6тиков д3049ля каж4cbfдого пациента [17]. У не9e5fкоa72fторых паed35циентоf2e4в поa72fтdefeери каa562лия и маг5de5ния при3164 испf9c5ользовании тиb8c1азидных диуре64b6тиков могут быть6175 не9e5fсколько сниже82d0ны за24f5 счет совместно275eго при3164мене9e5fния с петле2624вым диуe2b2ретиком тоf2e4расемидом. В и9b30сследовании 12 зд3630оровых дb69fобровоe426льцев совместно275eе при3164мене9e5fние гидро­хлороa72fтиазида (25 мг) и тоf2e4расемида (5–10 мг) в большей степени ув8cc9еличивало на1b8aтрийурез, чемb529 экскрb927ецию К+ и Mg59312+ [41]. Одна1b8aко такой12c4 режим не9e5f поd76bзвоe426ляет эффективно275e профилактировать гипоd76bмагне9e5fземию.

При5180нимая воe426 внимce7eание, чтоf2e4188e ш9178ирокий круг поd76bбочных эффекcf6fтоf2e4в диуре64b6тиков ассоц0526иирован именно275e с гипоd76bмагне9e5fземией, сле78aeдует при3164зна1b8aть, чтоf2e4188e комп6d7aенсация дефи8ee4цита маг5de5ния не9e5f мене9e5fе, а тоf2e4 и бf3e1олее важна1b8a, чемb529 комп6d7aенсация дефи8ee4цита каa562лия ил670eи дрa7e4угих9b88 электролитоf2e4в [37]. Поэт6f4cому гораздо бf3e1олее эфed47фективным средствоe426м предоa72fтвращения на1b8aрушений электролитно275eго баланcf85са при3164 испf9c5ользовании диуре64b6тиков яe6f4вляется одно275eвременно275eе на1b8aзна1b8aчение органических9b88 солей8e3f маг5de5ния (при3164 не9e5fобходимости также82d0afd5 и каa562лия). Напри3164мер, пер1aa7оральный при3164ем доa72fтаций органических9b88 солей8e3f маг5de5ния (3007cff мг/су28ddт в расче5b47те на1b8a элементный маг5de5ния, не9e5f мене9e5fе 30 сут) яe6f4вляется эфed47фективным споd76bсобом достиже82d0ния существенно275eго при3164роста уровне9e5fй маг5de5ния и каa562лия в плазмa413е к8e66рови и в эритроцитах у паed35циентоf2e4в с тяже82d0лой за24f5стоf2e4йно275eй сердечно275eй не9e5fдостатоf2e4чно275eстью, проходящих9b88 терапию фуросb89aемидом (>80 мг/су28ddт) [42].

В и9b30сследовании с участием зд3630оровых дb69fобровоe426льцев (n=22) участf0daники поd76bлучали гидрохлортиазид в доз7f1eе30e7 50 мг/су28ddт и был6595и рандоми1c53зированы д3049ля поd76bлучения сме0e4eси солей8e3f каa562лия (1681700 мг/ сут в расче5b47те на1b8a элементный калий) и маг5de5ния (240 мг/ сут) ил670eи на1b8a поd76bлучение тоf2e4лько каa562лия в форм2408е хлоd2a1рида (160 мг/су28ddт в расче5b47те на1b8a элементный калий). Одна1b8aко тоf2e4лько совместно275eе испоd76bлf453ьзование солей8e3f маг5de5ния п105aрофилактировало гипоd76bмагне9e5fземию и гипоd76bкалиемию, чего не9e5f на1b8aблюдалось при3164 оa72fтдельно275eм на1b8aзна1b8aчении хлоd2a1рида каa562лия [43].

Испоd76bльзование с0159месей органических9b88 солей8e3f каa562лия и маг5de5ния яe6f4вляется эфed47фективным споd76bсобом предоa72fтвращения провоe426цируемых тd175иазидными диур2d71етиками гипоd76bкалиемии, гипоd76bмагне9e5fземии и сооa72fтветствующих9b88 не9e5fгативных поd76bбочных эффекcf6fтоf2e4в, в т.f430ч. мочекаменно275eй болезни. Здор9000овые добровоe426льцы (n=61) при3164нимали гидрохлороa72fтиазид (50 мг/су28ddт) в течен2e6aие 3-х1f8c не9e5fд, и у них9b88 развил670eись гипоd76bкалиемия и гипоd76bмагне9e5fземия. При5180ем0301 не9e5f мене9e5fе чемb529 300 мг/су28ddт элементно275eго маг5de5ния споd76bсобствоe426вал но275eрмали1c53зации уровне9e5fй маг5de5ния в к8e66рови. Побочные эф68d9фекты тераe0acпии тd175иазидными диур2d71етиками практически поd76bлно275eстью нивел7ce5ировались при3164 пaca5риеме 2800fe10 мг/су28ddт каa562лия и 420 мг/су28ddт маг5de5ния [44, 45].

Только долговременный при3164ем пероральных препа6c60ратоf2e4в маг5de5ния поd76bзвоe426ляет поd76bлно275eстью кf0ceомпенсировать дефицит маг5de5ния, воe426зникающий в органи1c53зме при3164 испf9c5ользовании диуре64b6тиков. Напри3164мер, доa72fтации маг5de5ния пе50dbдиатрическим пациентам, длительно275e поd76bлучающим диуреf05fтики (n=76, воe426зраст 1 год – 17 лет), но275eрмали1c53зуют уровень маг5de5ния, каa562лия и на1b8aтрf9d6ия в скел47adетных мышца7f8aх. При5180 эт6f4cом короa72fткий сfa01рок при3164ема препарата (2–1fec82 не9e5fд) поd76bзвоe426лял частично275e кf0ceомпенсировать гипоd76bмагне9e5fмию, чтоf2e4188e практически не9e5f за24f5тронуло уроcdfcвни маг5de5ния в мышца7f8aх. Доa72fтации маг5de5ния в течен2e6aие 26 не9e5fд (6 месc837) поd76bзвоe426лил670eи но275eрмали1c53зовать уроcdfcвни маг5de5ния и каa562лия в мышечно275eй ткf799ани у большинства паed35циентоf2e4в [46].

Сопровоe426ждение диуретикотераe0acпии доa72fтациями маг5de5ния улучшает метаболи1c53зм г4bb0люкозы, на1b8aрушения коa72fторого воe426знcdbaикают именно275e всл1bd6едствие гипоd76bмагне9e5fземии. У паed35циентоf2e4в с АГ3db9 (n=18) поd76bсe704ле лечения тd175иазидными диур2d71етиками оa72fтмечено275e поd76bвышение уровне9e5fй инсулина1b8a в плазмa413е к8e66рови (оa72fт 66±7d402 до 87±8 пмолc674ь/л, р<0,02), триглицеридов (оa72fт 1,88±0,24 до 21f5c,34±0,44 ммоль/л, р<0,05). Доa72fтации маг5de5ния в течен2e6aие 8 не9e5fд (18023b8 мг/су28ddт в расче5b47те на1b8a элементный магe845ний) стимулировали достоf2e4верно275eе поd76bвышение уровне9e5fй маг5de5ния в плазмa413е (р<0,05) и в эритроцитах (р<0,01), улучшение всаd55fсывания и окислительно275eго метаболи1c53зма гba83люкозы. Уровни маг5de5ния в эритроцитах был6595и обратно275e пропоd76bрциона1b8aльны уровн122fям инсулина1b8a в плазмa413е к8e66рови (р<0,05) [47].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Диуретики входят воe426 мно275eгие схемы лечения сердечно275e-сосудистых, цереброваскулярных, инфекционных, поd76bчечных за24f5болеваний, а также82d0afd5 широко при3164меняются в тераe0acпии не9e5fоa72fтложных состоf2e4яний. Чаще вс103fего диуреf05fтики комбинируют с а24a7нтигипертензивными препа3341ратами, диур2d71етиками дрa7e4угих9b88 классов, антибиоa72fтиками и мно275eгими другими лека075dрственными препа3341ратами. Поэт6f4cому соч3380етание не9e5fскольких9b88 магнийвывоe426дящих9b88 препа6c60ратоf2e4в воe426все не9e5f экзоa72fтика, а весьма распростране9e5fнна1b8aя проблема в современно275eй клинической практике. Наибf3e1олее агрессивными поd76b оa72fтно275eшению к магнию явля8477ются петле2624вые и тиазa2e9идные диуреf05fтики, особенно275e в сочетании с магнийвывоe426дящими антибиоa72fтиками (амино275eгликозиды, фтоf2e4рхино275eлоны, амф4d7bоa72fтерицины, макролиды). При5180 планировании фармакотераe0acпии сле78aeдует обяза24f5тельно275e учитывать магнийвывоe426дящие своe426йства на1b8aзна1b8aчаемых препа6c60ратоf2e4в. Современным поd76bдходом к предоa72fтвращению магниевоe426го дефи8ee4цита при3164 испf9c5ользовании т79e9аких9b88 видов комбинированно275eй тераe0acпии яe6f4вляется превентивно275eе на1b8aзна1b8aчение магниевых препа6c60ратоf2e4в на1b8a осно275eве органических9b88 солей8e3f (Магне9e5f В6 Форте3254, Магне9e5f В6 и др86f3.). Наилучшей и1c53з этих9b885a20 солей8e3f д3049ля совместно275eго на1b8aзна1b8aчения с диур2d71етиками яe6f4вляется ц5226итрат маг5de5ния, имеющий не9e5fоспоd76bримые преимущества в ле8d4aчении паed35циентоf2e4в с за24f5болеваниями поd76bчек99ef, уролитиазом. Катf45eион маг5de5ния сине9e5fргичен с ц5226итрат-анионо275eм [27] и поa72fтенцирует за24f5щитные эф68d9фекты ц5226итрат-аниона1b8a поd76b оa72fтно275eшению к паренхиме поd76bчек. Заметим, чтоf2e4188e при3164 сопровоe426ждении тераe0acпии диур2d71етиками таблетки Магне9e5f В6 Форте сле78aeдует за24f5пивать достатоf2e4чным количествоe426м воe426ды (100–200 мл), т.8d44к. этоf2e4 поa72fтенцирует и диурез, и вс1586асывание маг5de5ния.

Список литературы

  1. Kawamura Y. Drugs affecting serum magnesium concentration. Clin. Calcium. 2012;22(8):1211–6.
  2. Lameris A.L., Monnens L.A., Bindels R.J., Hoenderop J.G. Drug-induced alterations in Mg2+ homoeostasis. Clin. Sci. (Lond). 2012;123(1):1–14.
  3. Achhammer I., Metz P. Low dose loop diuretics in essential hypertension. Experience with torasemide. Drugs. 1991;41(Suppl. 3):80–91.
  4. Khow K.S., Lau S.Y., Li J.Y., Yong T.Y. Diuretic-associated electrolyte disorders in the elderly: risk factors, impact, management and prevention. Curr. Drug Saf. 2014;9(1):2–15.
  5. Wile D. Diuretics: a review. Ann. Clin. Biochem. 2012;49(Pt 5):419–31.
  6. Classen H.G., Grober U., Kisters K. Drug-induced magnesium deficiency. Med. Monatsschr. Pharm. 2012;35(8):274–80.
  7. Громова О.А., Калачева А.Г., Торшин И.Ю. Недостаточность магния – достоверный фактор риска коморбидных состояний: результаты крупномасштабного скрининга магниевого статуса в регионах России. Фарматека. 2013;6(259):115–29.
  8. Громова О.А., Торщин И.Ю., Лиманова О.А., Гоголева И.В. Анализ взаимосвязи между обеспеченностью магнием и риском соматических заболеваний у россиянок 18–45 лет методами интеллектуального анализа данных. Эффективная фармакотерапия. Акушерство и гинекология. 2014;2:10–23.
  9. Sarafidis P.A., Georgianos P.I., Lasaridis A.N. Diuretics in clinical practice. Part II: electrolyte and acid-base disorders complicating diuretic therapy. Expert Opin. Drug Saf. 2010;9(2):259–73.
  10. Greger R., Lohrmann E., Schlatter E. Action of diuretics at the cellular level. Clin. Nephrol. 1992;38 (Suppl. 1):S64–S68.
  11. Quamme G.A. Renal handling of magnesium: drug and hormone interactions. Magnesium. 1986;5(5–6):248–72.
  12. Greger R., Wangemann P. Loop diuretics. Ren. Physiol. 1987;10(3–4):174–83.
  13. Tamargo J., Segura J., Ruilope L.M. Diuretics in the treatment of hypertension. Part 2: loop diuretics and potassium-sparing agents. Expert Opin. Pharmacother. 2014;15(5):605–21.
  14. Kim N., Cheema-Dhadli S., Hare G.M., Chong C.K., Halperin M.L., Kamel K.S., Mazer C.D. Non-natriuretic doses of furosemide: potential use for decreasing the workload of the renal outer medulla with minimal magnesium wasting in the rat. Nephron Physiol. 2012;122(1–2):7–12.
  15. Dai L.J., Ritchie G., Kerstan D., Kang H.S., Cole D.E., Quamme G.A. Magnesium transport in the renal distal convoluted tubule. Physiol. Rev. 2001;81(1):51–84.
  16. Nijenhuis T., Vallon V., van der Kemp A.W., Loffing J., Hoenderop J.G., Bindels R.J. Enhanced passive Ca2+ reabsorption and reduced Mg2+ channel abundance explains thiazide-induced hypocalciuria and hypomagnesemia. J. Clin. Invest. 2005;115(6):1651–8.
  17. Labeeuw M., Pozet N., Zech P., Hadj-Aissa A., Sassard J. Magnesuria induced by thiazides and the influence of triamterene. Fundam. Clin. Pharmacol. 1987;1(3):225–32.
  18. Kieboom B.C., Kiefte-de Jong J.C., Eijgelsheim M., Franco O.H., Kuipers E.J., Hofman A., Zietse R., Stricker B.H., Hoorn E.J. Proton pump inhibitors and hypomagnesemia in the general population: a population-based cohort study. Am. J. Kidney Dis. 2015;66(5):775–82.
  19. Danziger J., William J.H., Scott D.J., Lee J., Lehman L.W., Mark R.G., Howell M.D., Celi L.A., Mukamal K.J. Proton-pump inhibitor use is associated with low serum magnesium concentrations. Kidney Int. 2013;83(4):692–9.
  20. Martin-Miguel V., Lafarga-Giribets M.A., Garcia-Esteve L., Rodrigo-Claverol M.D. Casual diagnosis of Gitelman’s syndrome. Semergen. 2014;40(7):e95–8.
  21. Kurschat C., Heering P., Grabensee B. Gitelman’s syndrome: an important differential diagnosis of hypokalemia. Dtsch. Med. Wochenschr. 2003;128(22):1225–8.
  22. Colussi G., Rombola G., Airaghi C., De Ferrari M.E., Minetti L. Pseudo-Bartter’s syndrome from surreptitious diuretic intake: differential diagnosis with true Bartter’s syndrome. Nephrol. Dial. Transplant. 1992;7(9):896–901.
  23. Prichard B.N., Owens C.W., Woolf A.S. Adverse reactions to diuretics. Eur. Heart J. 1992;13 (Suppl G):96–103.
  24. Greenberg A. Diuretic complications. Am. J. Med. Sci. 2000;319(1):10–24.
  25. Joao Matias P., Azevedo A., Laranjinha I., Navarro D., Mendes M., Ferreira C., Amaral T., Jorge C., Aires I., Gil C., Ferreira A. Lower serum magnesium is associated with cardiovascular risk factors and mortality in haemodialysis patients. Blood Purif. 2014;38(3–4):244–52.
  26. Soliman H.M., Mercan D., Lobo S.S., Melot C., Vincent J.L. Development of ionized hypomagnesemia is associated with higher mortality rates. Crit. Care Med. 2003;31(4):1082–7.
  27. Torshin I.Yu., Gromova O.A. Magnesium and pyridoxine: fundamental studies and clinical practice. Nova Science Publ., 2011. 196 p.
  28. Sheehan J., White A. Diuretic-associated hypomagnesaemia. Br. Med. J. (Clin. Res. Ed). 1982;285(6349):1157–9.
  29. Cunha A.R., Medeiros F., Umbelino B., Oigman W., Touyz R.M., Neves M.F. Altered vascular structure and wave reflection in hypertensive women with low magnesium levels. J. Am. Soc. Hypertens. 2013;7(5):344–52.
  30. Reyes A.J., Leary W.P. Diuretic therapy, magnesium deficiency and lipid metabolism. S. Afr. Med. J. 1983;64(10):355–6.
  31. 3Dyckner T., Wester P.O. Effect of magnesium on blood pressure. Br. Med. J (Clin. Res. Ed). 1983;286(6381):1847–9.
  32. Sotornik I., Schuck O. Effect of single dose of diuretics on renal magnesium excretion in man, with special reference to their site of action. Physiol. Bohemoslov. 1976;25(3):207–12.
  33. Hollifield J.W. Thiazide treatment of systemic hypertension: effects on serum magnesium and ventricular ectopic activity. Am. J. Cardiol. 1989;63(14):22G–25G.
  34. Громова О.А., Торшин И.Ю., Калачева А.Г., Гришина Т.Р. О синергизме калия и магния в поддержании функции миокарда. Кардиология. 2016;3:73–80.
  35. Morita H., Wu J., Zipes D.P. The QT syndromes: long and short. Lancet. 2008;372(9640):750–63.
  36. Kramer B.K., Endemann D. Cardiac risks of hypokalemia and hypomagnesemia. Ther. Umsch. 2000;57(6):398–9.
  37. Громова О.А., Калачева А.Г., Торшин И.Ю., Гришина Т.Р., Юдина Н.В. Калийсберегающие свойства магния. Кардиология. 2013;53(10):38–48.
  38. Wester P.O., Dyckner T. Problems with potassium and magnesium in diuretic-treated patients. Acta. Pharmacol. Toxicol (Copenh). 1984;54 (Suppl. 1):59–65.
  39. Dorup I., Skajaa K., Clausen T., Kjeldsen K. Reduced concentrations of potassium, magnesium, and sodium-potassium pumps in human skeletal muscle during treatment with diuretics. Br. Med. J. (Clin. Res. Ed). 1988;296(6620):455–8.
  40. Reyes A.J. Renal excretory profiles of loop diuretics: consequences for therapeutic application. J. Cardiovasc. Pharmacol. 1993;22 (Suppl. 3):S11–S23.
  41. Knauf H., Mutschler E., Velazquez H., Giebisch G. Torasemide significantly reduces thiazide-induced potassium and magnesium loss despite supra-additive natriuresis. Eur. J. Clin. Pharmacol. 2009;65(5):465–72.
  42. Cohen N., Alon I., Almoznino-Sarafian D., Zaidenstein R., Weissgarten J., Gorelik O., Berman S., Modai D., Golik A. Metabolic and clinical effects of oral magnesium supplementation in furosemide-treated patients with severe congestive heart failure. Clin. Cardiol. 2000;23(6):433–6.
  43. Odvina C.V., Mason R.P., Pak C.Y. Prevention of thiazide-induced hypokalemia without magnesium depletion by potassium-magnesium-citrate. Am. J. Ther. 2006;13(2):101–8.
  44. Ruml L.A., Gonzalez G., Taylor R., Wuermser L.A., Pak C.Y. Effect of varying doses of potassium-magnesium citrate on thiazide-induced hypokalemia and magnesium loss. Am. J. Ther. 1999;6(1):45–50.
  45. Ruml L.A., Wuermser L.A., Poindexter J., Pak C.Y. The effect of varying molar ratios of potassium-magnesium citrate on thiazide-induced hypokalemia and magnesium loss. J. Clin. Pharmacol. 1998;38(11):1035–41.
  46. Dorup I., Skajaa K., Thybo N.K. Oral magnesium supplementation to patients receiving diuretics-normalization of magnesium, potassium and sodium, and potassium pumps in the skeletal muscles. Ugeskr. Laeger. 1994;156(27):4007–10, 4013.
  47. Paolisso G., Di Maro G., Cozzolino D., Salvatore T., D’Amore A., Lama D., Varricchio M., D’Onofrio F. Chronic magnesium administration enhances oxidative glucose metabolism in thiazide treated hypertensive patients. Am. J. Hypertens. 1992;5(10):681–6.

Об авторах / Для корреспонденции

Ольга Алексеевна Громова, д.м.н., профессор кафедры фармакологии и клинической фармакологии ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия». Адрес: 153012, г. Иваново, Шереметевский пр., д. 8. Тел.: (4932) 41-65-25. E-mail: unesco.gromova@gmail.com

Татьяна Романовна Гришина, д.м.н., профессор, зав. кафедрой фармакологии и клинической фармакологии ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия». Адрес: 153012, г. Иваново, Шереметевский пр., д. 8. Тел.: (4932) 41-65-25

Иван Юрьевич Торшин, к.ф-м.н., доцент кафедры интеллектуальных систем ФГБОУ ВО «Московский физико-технический институт (государственный университет)». Адрес: 141701, Московская обл., г. Долгопрудный, Институтский пер., 9. Тел.: (499) 135-24-89

Алла Геннадьевна Калачева, к.м.н, доцент кафедры фармакологии и клинической фармакологии ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия». Адрес: 153012, г. Иваново, Шереметевский пр., д. 8. Тел.: (4932) 41-65-25

Наталья Юрьевна Юдина, аспирант кафедры фармакологии и клинической фармакологии ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия». Адрес: 153012, г. Иваново, Шереметевский пр.,
д. 8. Тел.: (4932) 41-65-25 

Ольга Адольфовна Лиманова, к.м.н, доцент кафедры фармакологии и клинической фармакологии ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия». Адрес: 153012, г. Иваново, Шереметевский пр., д. 8. Тел.: (4932) 41-65-25

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Статьи по теме

Смотрите также