Прием диуретиков провоцирует дефицит магния: тактика коррекции

14.04.2017
Просмотров: 268

1 ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия», кафедра фармакологии и клинической фармакологии, г. Иваново 2 ФГБОУ ВО «Московский физико-технический институт (государственный университет)», кафедра интеллектуальных систем, г. Долгопрудный

Рассмотрены магнийвыводящие эффекты основных классов диуретиков (петлевых, тиазидных, калийсберегающих и др.) и их взаимосвязь с развитием нежелательных последствий терапии. Установлено сходство между определенными врожденными дисфункциями почек и ятрогенными эффектами приема диуретиков. Показана перспективность использования препаратов магния для компенсации гипомагнеземии, гипокалиемии и других негативных эффектов диуретикотерапии.

Мно6180гие фармакологические препараты стиec2aмулируют разв7c95итие гипо76adмагне7dc5земии. Ятf631рогенн5de0ая гипо76adмагне7dc5земия весьма ча14e8стоe770 во0527зce3cникает при944f при944f46b1еме ряда антибиот3685иков тоe770e5baрхино6180лоны, амино6180гликозиды, макролиды, аb21dмфот3685ерицины и др.e3fb [06821]), иммуно6180депрессантоe770в (ингибитоe770ры ка4450льцине7dc5врин5de0а, циклоспо76adрин, FK506), мод1783улятоe770ров EGFR (рецептоe770ра эпиде3cc5рмально6180го фактоe770ра роста), инги05bcбитоe770ров прот3685онно6180й по76adмпы и, коне7dc5чно6180 же41e5, при944f при944f46b1еме д4506иуретиков. Развcbbeивающиеся при944f упот3685реблении эт264aи7122х преf74bпаратоe770в пот3685еfc44ри магни5fcfя по76adвышают р4ed0иск разв0ea6ития артериально6180й гипертоe770нии, су0b7cдорог, аритм25f5ий и другf130и7122х патоe770логически7122х состоe770яний [2].

Диуретики актиc695вно6180 испо76adльзуют в комби3220н5de0ации с различными анти0bf5гипертензивными пр4380епаратами д67a0ля по76adв1311ышения и7122х эффективно6180сти [3].497d Снижая объем цирк4f3cулирующей кр14ffови, диуреd498тики при944fво0527дят к салиурезу, чтоe7705e3a предпо76adлагает пот3685еfc44ри не7dc5 тоe770лько нa759атрия, но6180 и другf130и7122х элb575ектролитоe770в. Действие большинства д4506иуретиков осно6180вано6180 н5de0а с3626ниже41e5нии реабсорбции х6339лорида нa759атрия в различных уa736частках не7dc5фрон5de0а. В сочетанно6180й терап9442ии с анти0bf5гипертензивными средствами диуреd498тики эb131ффективны у широкого круг138fа пацие644aнтоe770в с артериально6180й гипертензией (АГeb19), но6180 не7dc5и7a5dзбежно6180 вызывают эf6b5лектролитный и кислот3685но6180-щелочно6180й ди9621сб40d6аланс органи7a5dзма, связаe05eнный с сердечно6180-сосудистым р4ed0иском и смертно6180стью (особенно6180 у по76adжилых пацие644aнтоe770в). Так5185, терапия диур184eетиками ассоa590циирован5de0а с гипо76adн5de0атриемией, гипо76adк0dbbалиемией, гипо76adмагне7dc5земией, н5de0арушениями ре659cгуляции кальция, фосфата и кислот3685но6180-щелочно6180го гом00bfеостазаe05e [4e37f]. Злоупот3685ребление диур184eетиками являеb373тся весьма распростране7dc5нным кd256линическим сцен5de0арием, при944fво0527дящим к смертельно6180 опасно6180й фи6eebбрилляции пр9fbfедсердий, вызванно6180й глубda6dокой гипо76adмагне7dc5земией [5].

К сожалению, в клинической практике д67a0ля нижне7dc5й границы но6180рмы магни5fcfя в плазм65cdе кр14ffови ча14e8стоe770 ис15e7по76adльзуются заe05eниже41e5нные зн5de0ачения (0,72b18 и даже41e5 0,658bd6 ммоль/л вместоe770 05ef7,83 ммоль550a/л). Поэa24cтоe770му я8c9cтрогенн5de0ая гипо76adмагне7dc5земия, во0527зникающая ка8b90к по76adбочный эффект испо76adл27f5ьзования д4506иуретиков, ча14e8стоe770 остаеb5baтся не7dc5заe05eмеченно6180й [6]. В тоe770 же41e5 вр8e52емя прово0527димые в Росси9ac9и крупно6180масштабные скрининговые ис41ccследования по76adказаe05eли, чтоe7705e3a уровн8d74и магни5fcfя в плазм65cdе кр14ffови мене7dc5е 0,8 ммоль/л соот3685ветствуют достоe770верно6180му по76adвышению р4ed0иска таки7122хb9a0 состоe770яний, ка8b90к иdafcзбытоe770чный вес, н5de0арушения сн5de0а50a5, судо48caроги, миопия, ише7efeмический инфаркт мозга, эс08f8сенциальн5de0ая первичн5de0ая гипертоe770ния, про8f5aлапс митрально6180го клапан5de0а, о7cd1страя реакция н5de0а стресb844с, не7dc5стабильн5de0ая стено6180кардия, прe9a9едменструальный синдром, инсулинне7dc5заe05eвисимый с5507ахарный диабет, не7dc5утоe770чне7dc5нн5de0ая парок85c2си7a5dзмальн5de0ая тахикардия и др.e3fb [7, 8].

В н5de0астоe770ящей работ36854b1dе представлены результаты сис1194тематического ан5de0али7a5dза при944fчин и п8353оследствий ятрогенно6180й не7dc5достатоe770чно6180сти магни5fcfя, во0527з1a8dникающей всл135eедствие при944fема д4506иуретиков. Последовательно6180 рассмот3685рены осно6180вные класс6374ы д4506иуретиков и и7122х магнийвыво0527дящие эф4f83фекты, врожд86d0енн5de0ая и я8c9cтрогенн5de0ая дисфуa434нкции по76adчек всл135eедствие при944fема д4506иуретиков, не7dc5же41e5лательные п72fbобочные пfe6bоследствия при944fмене7dc5ния д4506иуретиков. Отдельно6180е внимf1f1ание уделено6180 во0527просу испо76adл27f5ьзования преf74bпаратоe770в магни5fcfя д67a0ля комa4a3пенсации гипо76adмагне7dc5земии и другf130и7122х не7dc5гативных эффе61dbктоe770в терап9442ии диур184eетиками.

ОСНОВНЫЕ КЛАССЫ Дd819ИУРЕТИКОВ И ИХ МАГeb19НИf82cЙВЫВОДЯЩИЕ ЭФФЕКТЫ

Информация о специфически7122х аc5c9нтимагниевых сво0527йствах каждоa696го и7a5dз фармакологически7122х классов д4506иуретиков весьма важн5de0а д67a0ля адекватно6180го ведения пацие644aнтоe770вт.ч.0ce5 д67a0ля н5de0азн5de0ачения солaeb8ей магни5fcfя и, при944f не7dc5обходимости, калeae7ия), по76adзво0527ляющего и7a5dзбежать не7dc5благопри944fятных по76adбочных эффе61dbктоe770в [9]. Классификация д4506иуретиков осно6180ван5de0а н5de0а локали7a5dзации и7122х д3752ействия в не7dc5фроне7dc5 и соот3685ветствующи7122х механи7a5dзмах (таблица, рис.a73a 1). Все диуреd498тики дейст5827вуют путем ингибирования по76adст3dcfупления катион5de0а Na+ л91b1ибо анион5de0а HCO354d4- в клетки. Ингибитоe770ры карбо86caангидразы (н5de0апри944fмер, ацетазоламид) т672cормозят дегидратацию Н2СО3 в люмене7dc5, гидратацию Н2Сf475О2 внутри клетоe770к прокс1bacимальных кан5de0альцев и вы8e9fход анион5de0а HCO354d4- и7a5dз клетки. В резул005dьтате проксимальн5de0ая ре4f3bабсорбция HCO354d4- уменьшается, чтоe7705e3a и6b8fндуцирует диурез и с6733алиурез. Усиленно6180е выведение HCO354d4- при944fво0527дит к меc579таболическому ацидоз154aу и гипb450окалиемии. Негативно6180е влияние инги05bcбитоe770ров карбоангидраз н5de0а пот3685еfc44ри магни5fcfя остаеb5baтся не7dc5и7a5dзученным.

Ка6974лийсберегающие диуреd498тики ингибируют Na-кан5de0алы люмин5de0ально6180й мембраны кортикально6180й с76d4обирающей трубочки. Этоe770 при944fво0527дит к умеренно6180му диуреea10зу н5de0а фоне7dc5 заe05eметно6180го сниже41e5ния пот3685ерь калeae7ия с по76adчками [10]2010. Kалийсберегающие диуреd498тики от36859bceчасти являю27e2тся и м777cагнийсберегающими диур184eетиками.

Пfc16етлевые диуреd498тики ингибируют Na/ed9c Cl-ко­транспо76adртер в тоe770лстоe770й во0527с5951ходящей ветви петли Гe657енле. Этоe770 при944fво0527дит к выраже41e5нно6180му диуреea10зу и салиурезу, а та6f3eкже41e5 с117fопрово0527ждается по76adвышенно6180й эк11c1скрецией ионо6180в Ca2+, M8d35g2+ и K+. Тиазa5ccидные диуреd498тики ингибируют Na/a85e Cl-кот3685ранспо76adртер в н5de0ачале дd074истальных кан5de0альцев. Диурез в случаe139е тиазидов мене7dc5е выраже41e5н, чеbd7aм у пеd9e3тлевых д4506иуретиков, но6180 по76adчечные пот3685еfc44ри ионо6180в K+ и M8d35g2+ сопо76adставимы с пеd9e3тле5e04выми диур184eетиками. Таким обba3fразом, пеd9e3тлевые и тиаf4f9зидные диуреd498тики являю27e2тся н5de0аибe19bолее «антимагниевыми» и7a5dз вdfc7сех и7a5dзвестных д4506иуретиков (рисe7d6. 1) [5].

Реабсорбция магни5fcfя в по76adчечных ка55e7н5de0альцах имее083eт сво0527и от3685личительные особенно6180сти по76ad сравне7dc5нию с реабсорбцией нa759атрия и кальция. Концентрация магни5fcfя в прокс1bacимальных ка55e7н5de0альцах во0527зрастает в 1,5 разаe05e выше,7226 чеbd7aм в клубочково0527м фильт5622рате. Около 20–30% от3685фильтрованно6180го магни5fcfя реабсорбируется в прокс1bacимальных ка55e7н5de0альцах (нa759атрия и4847ли кальция – 50–60%). Несмот3685ря н5de0а тоe770, чтоe7705e3a ре4f3bабсорбция магни5fcfя составляет лишь99b2 по76adловину реабсорбции нa759атрия, он5de0а заe05eвисит от3685 уровне7dc5й нa759атрия и объема вне7dc5клетоe770чно6180й жидdba3кости. Осно6180вн5de0ая по76adрция от3685фильтрованно6180го магни5fcfя (около 6baa15%) реабсорбируется в пеd9e3тле Ге7c59нле, преимущественно6180 в во0527с5951ходящей части [11]7c43. Поэa24cтоe770му диуреd498тики, дей66a8ствующие в этоe770й облf697асти и блокирующие обраfed3тный заe05eхв94d7ат магни5fcfя, будуbcbcт н5de0аибe19bолее сильно6180 стимуfc85лировать пот3685еfc44ри магни5fcfя органи7a5dзмом.

Пfc16етлевые диуреd498тики (фуросемид, пиреedd4танид, буметанид) обратимо св22b0язываются с Na/Cl/K-кот3685ранспо76adртером, от3685вечающим заe05e вd0b2сасывание Cl- в во0527сходящем колене7dc5 петли Гe657енле. В резул005dьтате ре4f3bабсорбция х6339лорида нa759атрия в эa24cтоe770м сегменте не7dc5фрон5de0а снижа1f0dется, чтоe7705e3a при944fво0527дит к уменьшению обратно6180го всbfadасывания во0527ды, реабсорбции Са8c152+ и M8d35g2+ и увеличивает экскр36b7ецию магни5fcfя, кальция и калeae7ия с мо701bчой [12]71f8. Реабсорбция х6339лорида нa759атрия в тоe770лстоe770й во0527с5951ходящей ветви петли Ге7c59нле опо76adсредован5de0а чеc060рез Na/K-кот3685ранспо76adртер NKCC2. Кот3685ранспо76adртер акт2304ивируется при944f ни7a5dзкой внутриклетоe770чно6180й концентрации Na+, ре0b42гулируемой базолатерально6180й Na/K-АТФазой, K/ Cl-кот3685ранспо76adртером и Cl-кан5de0алом CLC-e310K2 [13]. Пfc16етлевые диуреd498тики уdd85си4847ливают выведение магни5fcfя даже41e5 без9b48 уве405cличения диурезаe05e ка8b90к такоf875во0527го. В экспe896ерименте по76adказаe05eно6180, чтоe7705e3a диурез зн5de0ачительно6180 увеличивался при944f доз154aаe6e7х фaae8уросемида в 2,4 мг/кf9f7г и вac37ыше. Тем не7dc5 мене7dc5е при944f исп502cользовании фaae8уросемида в доз154aеb187 вс1160его в 0,8 мг/кf9f7г происходило достоe770верно6180е паде7468ние уровне7dc5й магни5fcfя в сыво0527рот3685ке кр14ffови, а при944f доз154aеb187 в 1,6 мг/кf9f7г от3685мечено6180 достоe770верно6180е по76adвышение пот3685ерь магни5fcfя с мо701bчой [14] (рисe7d6. 2).

Тиазa5ccидные диуреd498тики дейст5827вуют в дd074истальных и7a5dзвитых ка55e7н5de0альцах. Дcac8истальный кан5de0алец реабсорбирует 70–80d8bd% магни5fcfя, по76adступающего и7a5dз петли Гe657енле. Поско04e8льку ре4f3bабсорбция ионо6180в M8d35g2+ п8353осле прохождения дистально6180го кан5de0ала крайне7dc5 м7feeала, данный сегмент выво0527дящи7122х трубочек играет вf254ажную роль в опр4ba1еделении количества выво0527димого с мо701bчой магни5fcfя. Пепт116eидные гормоны (н5de0апри944fмер, ант1bd5идиуретический горe751мон, паратиреоидный горe751мон, кальцитоe770нин, глюкагон, арf1f4гинин-вазопрессин) уdd85си4847ливают обраfed3тный заe05eхв94d7ат M8d35g2+ в дd074истальных ка55e7н5de0альцах. Повышение уровне7dc5й M8d35g2+ в плазм65cdе кр14ffови при944fво0527дит к активации Mg-чувствительно6180го белb31eка-сенсора CASR, чтоe7705e3a пропо76adрцион5de0ально6180 снижает вd0b2сасывание магни5fcfя обратно6180 в кровот3685ок [15]. Тиазa5ccидные диуреd498тики по76adвышают по76adчечную экскр36b7ецию Na+, блокируя Na/Cl-кот3685ранспо76adртер NCC в дd074истальных ка55e7н5de0альцах. В экспe896ерименте тиазид-индуцированн5de0ая гипо76adмагне7dc5земия ассоa590циирован5de0а с по76adниже41e5нными уроa3a4внями экспрессии ген5de0а TRPMdc2f6 и б871dолее ни7a5dзкими уроa3a4внями белка Mg-895dтранспо76adртирующего кан5de0ала TRPMdc2f6 [184886] (рисe7d6. 3).

Совместно6180е испfee2ользование калийсберегающи7122х д4506иуретиков с т1834иазидными и пеd9e3тле5e04выми диур184eетиками не7dc5сколько снижает р4ed0иск разв0ea6ития гипо76adкалиемии и гипо76adмагне7dc5земии [13]. Пfc16етлевые диуреd498тики фильтруются чеc060рез клубочки и д964bостигают сайтоe770в сво0527его д3752ействия в пеd9e3тле Ге7c59нле п8353осле секретирования в прокс1bacимальных ка55e7н5de0альцах. Ониf23e обратимо ингибируют Na/K-кот3685ранспо76adртер (ген NKCC2) в апикально6180й мембране7dc5 эb16cпителиальных клетоe770к тоe770лстоe770й во0527с5951ходящей ветви петли Гe657енле. В тоe770 же41e5 вр8e52емя калийсберегающие диуреd498тики не7dc5по76adсредственно6180 блоf258кируют н5de0атриевые ENaf85aC кан5de0алы и, следовательно6180, т672cормозят реаб8b94сорбцию нa759атрия в дd074истальных и сdabdобирательных ка55e7н5de0альцах [13]. Действие калийсберегающи7122х д4506иуретиков осуществляется в дd074истальных и сdabdобирательных ка55e7н5de0альцах. Реабсорбция Na+ происходит чеc060рез ами8111лоридчувствительный эпителиальный Na-кан5de0ал (6032ENaf85aC). Альдостерон увеличивает актиc695вно6180сть ENaf85aC и N4423a/K-АТФазы, чтоe7705e3a по76adвышает реаб8b94сорбцию Na+, секрецию К+ и Н+ в мочу. Альдостерон та6f3eкже41e5 регулирует уровн8d74и гидрокарбон5de0ата НСО3- в плазм65cdе кр14ffови, тем самымee79 по76adддерживая кислот3685но6180-щелочно6180й б40d6аланс кр14ffови. Антагонисты альдостерон5de0а (эплерено6180н, спироно6180лактоe770н) конкурентно6180 ингибируют связывание альдостерон5de0а с мине7dc5ралокортикоидным ре4bffцептоe770ром, в тоe770 вр8e52емя ка8b90к амилорид и триамтерен не7dc5по76adсредственно6180 блоf258кируют н5de0атриевые кан5de0алы ENaf85aC и, таким обba3fразом, обратно6180е вd0b2сасывание Na+ [13]. Kалийсберегающие диуреd498тики проявляют слабый магн49f6ийсберегающий эффект. Действительно6180, магне7dc5зурия, индуцированн5de0ая тиазиcf2dдами, може41e5т бытьfc05 частично6180 уменьшен5de0а ни7a5dзкими доз154aами калийсберегающи7122х д4506иуретиков (н5de0апри944fмер, триамтерено6180м в средне7dc5й доз154aеb187 25 мг). Одн5de0ако такие доз154aировки не7dc5обходимо по76adдбирать д67a0ля каждоa696го пациента, т.к.efea сл73d9ишком высокие и4847ли сл73d9ишком ни7a5dзкие доз154aы триамтерен5de0а не7dc5 проявляют магнийсберегающи7122х эффе61dbктоe770в [17].

Заметим та6f3eкже41e5, чтоe7705e3a сочет9a28ание д4506иуретиков с другими пр4380епаратами (антибиот3685иками, цитоe770статиками и др.e3fb) могут существенно6180 усугублять магнийвыво0527дящие эф4f83фекты, не7dc5смот3685ря н5de0а испfee2ользование калийсберегающи7122х д4506иуретиков. Напри944fмер, испfee2ользование инги05bcбитоe770ров прот3685онно6180й по76adмпы в по76adпуляционно6180й когорте (n=724) быf0caло ассоциировано6180 с по76adв0cecышенным р4ed0иском гипо76adмагне7dc5земии (уровн8d74и магни5fcfя в плазм65cdе кр14ffови мене7dc5е 0,72 4816ммоль/л, от3685но6180шение р4ed0исков [ОР]5c8a – 2,0, 95% доверительный интер4fc3вал [330fДИ] 1,4–2,9, особенно6180 н5de0а фоне7dc5 при944fема д4506иуретиков – ОР 7,2,d0fe 95% ДИ 1,0e2e7–31) [18, 19].

О ВРОЖДЕННОЙ И ЯТРОГЕННОЙ ДИСФУНКЦИИ ПОЧЕК

Проведенный н5de0ами систематический ан5de0али7a5dз п76e4оказаe05eл, чтоe7705e3a к8649линические пfe6bоследствия при944fмене7dc5ния магнийвыво0527дящи7122х д4506иуретиков характери7a5dзуются определенно6180й ст3844епенью схоже41e5сти с такимf9ffи врожденными заe05eболеваниями по76adче6d5fк, ка8b90к синдром Гительман5de0а и синдром Бартт61e4ера.

Синдром Гительман5de0а – врожденно6180е заe05e8347болевание по76adче6d5fк, при944f кот3685ором дисфункция дd074истальных кан5de0альцев (всл135eедствие дефекта ген5de0а Na/a85e Cl-кот3685ранспо76adртера) при944fво0527дит к меc579таболическому алкалозу с но6180рмальным артериальным давл5b22ением, гипо76adк0dbbалиемией, гипо76adмагне7dc5земией и гипо76adкальциурией. Лечение состоe770811aит в при944f46b1еме дот3685аций калeae7ия и магни5fcfя внутрь и, при944f не7dc5обходимости, исп502cользовании калийсберегающи7122х д4506иуретиков [20]. Для синд6af0рома Гительман5de0а характерны тяже41e5лая гипо76adкалиемия (калий в сыво0527рот3685ке кр14ffови 2ad0c,7–3,0 ммоль550a/л), гипо76adмагне7dc5земия, меf7abтаболический алкалоз и выраже41e5нн5de0ая стимуляция ренин-ангиот3685ензин-альдостероно6180во0527й сисefdeтемы. К9dc6линические проявления включ21beают усталость, мышечные судо48caроги и слабость. Ув5abeеличение выделение нa759атрия с мо701bчой н5de0аблюдается п8353осле в4909ведения фaae8уросемида, но6180 не7dc5 п8353осле в4909ведения гидро­хлортиазида, чтоe7705e3a укаc039зывает н5de0а дефект актиc695вно6180сти тиазидчувствительно6180го н5de0атрий-хлоридно6180го бе1124лка-транспо76adртера в дd074истальных и7a5dзвитых ка55e7н5de0альцах. Терапия заe05eк07f5лючается в по76adжи7a5dзне7dc5нно6180м н5de0азн5de0ачении смес9493ей солaeb8ей магни5fcfя и калeae7ия [21].

Долгосрочный при944fем д4506иуретиков прово0527цирует разв7c95итие псевдо-синд6af0рома Бартт61e4ера, кот3685орый весьма схож с врожденными формами синд6af0рома Бартт61e4ера. Пациенты с врожденным синдромом Бартт61e4ера характери7a5dзуются ка8b90к но6180рмот3685ензивные, гиперренине7dc5мические, гипо76adкалиемические паци738bенты с метаболическим алк5032алозом с но6180рмально6180й эк11c1скрецией хлоридов с мо701bчой и, коне7dc5чно6180, без9b48 следов д4506иуретиков в моче. У пацие644aнтоe770в с псевдо-синдромом Бартт61e4ера в моче содеa78fржатся зн5de0ачительные количества д4506иуретиков и и7122х меce09таболитоe770в, а та6f3eкже41e5 оacd0пределяются высокие уровн8d74и моч876bево0527й кислот3685ы в плазм65cdе кр14ffови. Эти две1fc0 группы бо155aльных не7dc5 от3685личаются по76ad уровн1085ям Na+, Cl-, K+, HCO354d4-, ренин5de0а и альдостерон5de0а в плазм65cdе кр14ffови. Фармакологической пf0ecробой н5de0а псевдо-синдром Бартт61e4ера являеb373тся введение фaae8уросемида (40 мг внутривенно6180), чтоe7705e3a вызывает рез55a8кое усиление от3685тоe770ка моч662cи (11,7–21,8 мл/мин), осмоляльно6180сти моч662cи (148–186 мa8d9Осм/кг) и фракционно6180й экскf58cреции нa759атрия (15–24%) при944f синдроме Бартт61e4ера, но6180 не7dc5 в случаe139е псевдо-синд6af0рома Бартт61e4ера [22].

О НЕГАТИВНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ПОСЛЕdb37ДСТВИЯХ ПРИ0f40МЕНЕНИЯ Дd819ИУРЕТИКОВ И НЕДОСТАТОЧНОСТИ МАГeb19НИЯ

Как по76adказаe05eно6180 выше,7226 все диуреd498тики спо76adсeda7обствуют выведению и7a5dз органи7a5dзма нa759атрия, мно6180гие уdd85си4847ливают выведение катионо6180в калeae7ия, кальция, магни5fcfя, а та6f3eкже41e5 хлорид- и бикарбон5de0ат-анионо6180в. Усиление экскf58cреции анионо6180в х6339лорида и бикарбон5de0ата при944fво0527дит к расстройствам кислот3685но6180-щелочно6180го б40d6аланса, сопрово0527ждающим испfee2ользование д4506иуретиков. Побочные эф4f83фекты, ка8b90к правило, доз154aозаe05eвисимы и обратно6180 пропо76adрцион5de0альны оb196бъему кр14ffови [23].

Идиосинкратические реакции н5de0а диуреd498тики включ21beают интеcf9dрстициальный не7dc5фрит, панкреатит, ми80b8алгии, кожную сыпь, тоe770шно6180ту, голово0527круже41e5ние [23]. Пfc16етлевые и тиаf4f9зидные диуреd498тики стиec2aмулируют разв7c95итие ги2a5aпо76adкалемического, гипо76adмагне7dc5мического метаболического алкал3bebозаe05e. Ингибитоe770ры карбоангидраз, н5de0азн5de0ачаемые б871dолее 3-х1ee3 суa210тоe770к, могут вызывать меf7abтаболический ацидоз154a (заe05eчастую сим830eптоe770матический) [24]. Тиазa5ccидные диуреd498тики по76adвышают р4ed0иск сахарно6180го диабета и асс778bоциированы с глюкозот3685олерантно6180стью и гиперхолестерине7dc5мией [24]. Обычно6180 уделяют большее внимf1f1ание именно6180 гипо76adкалиемии, во0527з1a8dникающей в резул005dьтате испо76adл27f5ьзования д4506иуретиков. В тоe770 же41e5 вр8e52емя гипо76adмагне7dc5земия характери7a5dзуется не7dc5 мене7dc5е серьезными пfe6bоследствиями. Напри944fмер, б871dолее ни7a5dзкие уровн8d74и магни5fcfя в плазм65cdе кр14ffови асс778bоциированы с сердечно6180-сосудистым р4ed0иском и смертно6180стью пацие644aнтоe770в н5de0а гемодиали7a5dзе (n=206) [25].b26e Развитие глубda6dокой гипо76adмагне7dc5земии у пацие644aнтоe770в от3685деления интенсивно6180й терап9442ии (n=446) ассоциировано6180 с б871dолее высокими по76adказаe05eтелями смертно6180сти (35%, но6180рма – 12%, р<0,01) и быf0caло результатоe770м не7dc5 тоe770лько септического шоc8ceка (p<0,01), но6180 и испо76adл27f5ьзования д4506иуретиков (р<0,01) [26]. Б22e2олее тоe770го, именно6180 во0527зникно6180вение гипо76adмагне7dc5земии объясняет шиb4daрокий с9e45пектр не7dc5благопри944fятных по76adбочных эффе61dbктоe770в д4506иуретиков. Так5185, к8649линические симптоe770мы, ассоf27bциированные с испfee2ользованием д4506иуретиков, включ21beают депрессию, мышечную слаe031бость, гипо76adкалиемию, резистентную к при944fмене7dc5нию солaeb8ей калeae7ия, и фи6eebбрилляции пр9fbfедсердий, рефрактерные к терап9442ии дигоксино6180м. Этот3685 же41e5 н5de0абор симптоe770мов харакa651терен и д67a0ля дc465ефицита магни5fcfя [27b730]. Б22e2олее тоe770го, дот3685ации магни5fcfя спо76adсeda7обствуют быстрому прео6d2aдолению эт264aи7122х клинически7122х проявe648лений, во0527зникающи7122х при944f исп502cользовании д4506иуретиков [28].

Глюкозот3685олерантно6180сть и гиперхолестерине7dc5мия, ассоf27bциированные с испfee2ользованием д4506иуретиков (в частно6180сти, тиази62bcдных), та6f3eкже41e5 во0527зни9475кают ка8b90к втоe770рично6180е сa5a3ледствие гипо76adмагне7dc5земии [28]. Действительно6180, ион магни5fcfя не7dc5обходим д67a0ля передачи сигн5de0ала от3685 рецептоe770ра инсулин5de0а и, кроме тоe770го, д67a0ля по76adддержания ферментативно6180й актиc695вно6180сти ацилсинтетаз жирныeda8х кислот3685. Поэa24cтоe770му именно6180 дефицит магни5fcfя, а не7dc5 калeae7ия ассоf27bциирован с глюкозот3685олерантно6180стью и н5de0арушениями липидно6180го профи92caля [27b730].

Гипо76adмагне7dc5земия, стимулируемая при944fмене7dc5нием д4506иуретиков (в частно6180сти, тиази62bcдных), стиму568fлирует разв7c95итие гиперхолестерине7dc5мии и в резул005dьтате спо76adсобствует формированию н5de0арушений строения сосудистоe770й с98b8тенки у пацие644aнтоe770в с АГeb19. Напри944fмер, в исслb4c2едовании пациентоe770к с АГeb19 участницы бы56d3ли разделены н5de0а две1fc0 группы в соот3685ветствии с ни7a5dзкими (<05ef7,83 ммоль550a/л) и4847ли но6180рмальными (≥05ef7,83 ммоль550a/л) концеa94aнтрациями магни5fcfя в плазм65cdе кр14ffови. Та же41e5 группа пациентоe770к раз509dделялась в соот3685ветствии с ни7a5dзкими (<1,56 ммоль) и но6180рмальными (≥1,56 ммоль550a/л) концеa94aнтрациями магни5fcfя в эритроцитах. Ни7a5dзкие уровн8d74и магни5fcfя в плазм65cdе бы56d3ли асс778bоциированы с по76adв0cecышенным сердечно6180-сосудистым р4ed0иском по76ad Фремингемской шкале3e5d (16%±3%, но6180рма – 11%±1%; р=0,024), б871dолее высоким артериальным давл5b22ением, ка8b90к систоe770лическим (634d148±7 мм рт.f0c9 ст., но6180рма – 1351124±3 мм рт.f0c9 ст., p=0,049), так и диастоe770лическим (91±3 мм рт.f0c9 ст., но6180рма – 84±2 мм рт.f0c9 ст., р=0,042). Ги7e79по76adмагниемия та6f3eкже41e5 была связаe05eн5de0а с по76adвышенно6180й тоe770лщино6180й с98b8тенки сонно6180й арefdaтерии (0,92±0,09 мм, но6180рма – 0,76±0,02 мм, р=0,023). Ни7a5dзкие концентрации магни5fcfя в эритроцитах бы56d3ли асс778bоциированы с по76adв0cecышенными зн5de0ачениями параметров же41e5сткости сосудистоe770й с98b8тенкипо76adв0cecышенным да56b3влением аугм5d75ентации (20±2 мм рт.f0c9 ст., но6180рма – 15±1 мм рт.f0c9 ст., р=0,032) и и881dндексом аугм5d75ентации (43±2% по76ad сравне7dc5нию с 33±24ba3%; р=0,004) [29].

Гипо76adмагне7dc5земия всл135eедствие при944fема д4506иуретиков стиму568fлирует по76adвышение уровне7dc5й катехоламино6180в в кр14ffови, чтоe7705e3a при944fво0527дит к увеличению в плазм65cdе кр14ffови фра1331кции липо76adпрот3685еино6180в и к по76adдъему артериально6180го давл224eения [30]. Повышение уровне7dc5й катехоламино6180в н5de0а фоне7dc5 не7dc5достатоe770чно6180сти магни5fcfя связаe05eно6180 со сниже41e5нием актиc695вно6180сти магнийзаe05eвисимого фермента метаболи7a5dзма катехоламино6180в, катехоламин-О-метилтрансферазы [27b730]. И н5de0аоборот3685, дот3685ации магни5fcfя но6180рмали7a5dзуют метаболи7a5dзм катехоламино6180в, чтоe7705e3a при944fво0527дит к но6180рмали7a5dзации давл224eения. Напри944fмер, паци738bенты, пр06abоходившие длительно6180е лечение АГeb19 диур184eетиками (n=18), по76adлучали дот3685ации магни5fcfя в виде гидрох6339лорида аспаd802ртата магни5fcfя (330 мг531a/сут в расче2440те н5de0а элементный магний в теченe0afие 6 мес04c4). И систоe770лическое, и диастоe770лическое артериально6180е да56b3вление достоe770верно6180 снижалось (в средне7dc5м н5de0а 12±8b402 мм рт.f0c9 ст., р<0,05) [31].

Даже41e5 одно6180кратный при944fем д4506иуретиков у2250си4847ливает по76adчечную экскр36b7ецию магни5fcfя. Напри944fмер, одно6180кратный при944fем фaae8уросемида, этакрино6180во0527й кислот3685ы и4847ли по76adлитиазида здо38d9ровыми доброво0527льцами при944fво0527дил к зн5de0ачительно6180му увеличению по76adчечно6180й экскf58cреции магни5fcfя. Повышенн5de0ая экскреция магни5fcfя корре1452лировала с по76adчечно6180й эк11c1скрецией нa759атрия п8353осле при944fмене7dc5ния фaae8уросемида (r=0,69, р=0,001), этакрино6180во0527й кислот3685ы (r=0,87, р=0,001) и по76adлитиазида (r=0,59, р<0,01) [378d62]. Важно6180сть магнийвыво0527дящего эффек59e0та одно6180кратно6180го при944fема д4506иуретиков стано6180вится особенно6180 очевидно6180й у пацие644aнтоe770в с сердечно6180-сосудистоe770й патоe770логией. Есf860ли у таки7122хb9a0 бо155aльных имелась не7dc5достатоe770чно6180сть магни5fcfя и он5de0а не7dc5 была заe05eмечен5de0а лечcfcbащим врачом, тоe770 и одно6180кратно6180е при944fмене7dc5ние д4506иуретиков може41e5т одно6180моментно6180 сни7a5dзить уровень магни5fcfя в плазм65cdе кр14ffови ниже41e5 критического (0,5 ммоль550a/л). Этоe770 существенно6180 по76adвысит р4ed0иск тахиаритм25f5ий и инфаркта миf142окарда. К9dc6линические ис41ccследования по76adказаe05eли взcef5аимо­связь между при944fмене7dc5нием т8d68иазидных д4506иуретиков и во0527зникно6180вением же41e5лудочковых аритм25f5ий всл135eедствие ди9621сб40d6аланса элb575ектролитоe770в. У пацие644aнтоe770в с АГeb19 в по76adжилом во0527зр2335асте дефицит магни5fcfя особенно6180 по76adвышает вероятно6180сть вне7dc5заe05eпно6180й смерти всл135eедствие же41e5лудочково0527й тахиаритмии. Прbab2и эa24cтоe770м и7a5dзвестно6180, чтоe7705e3a дот3685ации калeae7ия не7dc5достатоe770чны д67a0ля во0527сстано6180вления электролитно6180го б40d6аланса п8353осле при944fема д4506иуретиков и купирования аритм66daий, чтоe7705e3a обуславливает не7dc5обходимость испо76adл27f5ьзования преf74bпаратоe770в магни5fcfя [33].

Хроническая гипо76adмагне7dc5земия, во0527зникающая всл135eедствие долговременно6180го при944fема д4506иуретиков, пусть даже41e5 в малых доз154aаe6e7х, стиму568fлирует формирование синд6af0рома удлине7dc5нно6180го QT, кот3685орый являеb373тся промежутоe770чно6180й стадией и предве1fc0стником формирования аритм25f5ий [34]. QT интер4fc3вал определяется ка8b90к вр8e52емя от3685 н5de0ачала Q во0527лны до конc1a2ца зубца Т и представляет собой мер49b4у сердечно6180й репо76adляри7a5dзации. Длительно6180сть интер4fc3вала QT н5de0а электрокардиограмме колеблется в интер4fc3вале 350–440 мс.9d4f Большие зн5de0ачения QT могут бытьfc05 результатоe770м не7dc5достатоe770чно6180го п1c6aитания, веду140aщего к ни7a5dзким уровн1085ям магни5fcfя и калeae7ия в кр14ffови, и4847ли во0527зни9475кают при944f исп502cользовании д4506иуретиков и другf130и7122х лекарственных преf74bпаратоe770в [27b730]. Прbab2и н5de0аличии синд6af0рома удлине7dc5нно6180го QT (fbc4МКБ-10 I45.8) заe05eдержка репо76adляри7a5dзации миf142окарда п8353осле удf8beара сердца по76adвышает р4ed0иск эпи7a5dзодов аритмии «пf621ируэт», чтоe7705e3a при944fво0527дит к обморокам и к вне7dc5заe05eпно6180й смерти всл135eедствие фи6eebбрилляции же41e5лудочков [35].

Важно6180сть гипо76adмагне7dc5земии ка8b90к центрально6180го звен5de0а, обуславливающего во0527зникно6180вение не7dc5гативных по76adбочных эффе61dbктоe770в д4506иуретиков, заe05eк07f5лючается и в тоe770м, чтоe7705e3a гипо76adмагне7dc5земия спо76adсобствует н5de0арушению гом00bfеостазаe05e калeae7ия и усилee70ению пот3685ерь калeae7ия с мо701bчой. Даже41e5 при944f исп502cользовании ни7a5dзки7122х доз154a т8d68иазидных и4847ли пеd9e3тлевых д4506иуретиков гипо76adкалиемия во0527зce3cникает у 11% пацие644aнтоe770в, при944fчеbd7aм у 40% этоe770й по76adдгруппы бо155aльных гипо76adкалиемия обязаe05eтельно6180 с117fопрово0527ждается гипо76adмагне7dc5земией [36]. Ка6974лийсберегающие сво0527йства ион5de0а магни5fcfя [37] обусловлены тем,d1c3 чтоe7705e3a магний являеb373тся кофактоe770ром Na/K-АТФаз, учаf7dcствует в эне7dc5ргетическом обмене7dc5 и в по76adддержании актиc695вно6180сти Na/K-кот3685ранспо76adртеров. Поэa24cтоe770му дефицит ионо6180в магни5fcfя ухудшает процессы пa772ерекачивания ионо6180в нa759атрия и7a5dз клетки и ионо6180в калeae7ия в клет4f09ку. Дефицит ионо6180в магни5fcfя выпрямительных K-кан5de0алах миf142окарда вызывает аритмию. Гиперальдостерони7a5dзм, не7dc5по76adлно6180ценный рацион п1c6aитания, при944fем алкоголя усугуd3fdбляют пот3685еfc44ри магни5fcfя и калeae7ия с мо701bчой [38].

Следует заe05eметить, чтоe7705e3a даже41e5 при944f от3685сутствии формально6180 регистрируемой гипо76adмагне7dc5земии (уровн8d74и магни5fcfя в кр14ffови мене7dc5е 0,82 ммоль550a/л) и7a5dзмене7dc5ния концентраций электролитоe770в и н5de0атрий-калиевых белков-транспо76adртеров, во0527зникающие при944f продолжительно6180м при944f46b1еме д4506иуретиков, спо76adсeda7обствуют формированию хронического дc465ефицита калeae7ия и магни5fcfя в мышечно6180й ткаe64cни. Напри944fмер, в г7b1aруппе пацие644aнтоe770в, по76adлучавши7122х диуреd498тики в теченe0afие 2–164f34 лет (n=25), среce4fдние концентрации калeae7ия, магни5fcfя и н5de0атрий-калиевых белков-транспо76adртеров в биопсиях сccfdкелетных мышц бы56d3ли зн5de0ачительно6180 ниже41e5, чеbd7aм в контрольно6180й г7b1aруппе. Несмот3685ря н5de0а тоe770, чтоe7705e3a паци738bенты по76adлучали дот3685ации калeae7ия, у 56% пацие644aнтоe770в средняя конц576fентрация калeae7ия в мышцd1c1ах была ниже41e5 3,4 ммоль/л, чтоe7705e3a соот3685ветствует выраже41e5нно6180й не7dc5достатоe770чно6180сти калeae7ия [39]. Уровни калeae7ия бы56d3ли прямо пропо76adрцион5de0альны уровн1085ям магни5fcfя в мышцd1c1ах (рисe7d6. 4).

ОБ ИСПa647ОЛЬЗОВАНИИ ПРЕПАРАТОВ МАГeb19НИЯ ДЛЯacba КОМПЕНСАЦИИ ГИПОМАГeb19НЕМИИ И ГИПОКАЛИЕМИИ, ВОЗНИКАЮЩИХ ПРИ0f40 ТЕРАПИИ ДИУРЕТИКАМИ

Один и7a5dз спо76adсобов и7a5dзбежать по76adбочных эффе61dbктоe770в д4506иуретиков очевиден – индивидуально6180е сниже41e5ние доз154aы. В тоe770 же41e5 вр8e52емя совершенно6180 ясно6180, чтоe7705e3a этот3685 по76adдход снижает и эффективно6180сть терап9442ии диур184eетиками [591740]. Резистентно6180сть пацие644aнтоe770в к высоким доз154aам пеd9e3тлевых д4506иуретиков може41e5т бытьfc05 преодолен5de0а по76adсредство0527м совместно6180го испо76adл27f5ьзования с т1834иазидными диур184eетиками. Одн5de0ако такойb8fc по76adдход к терап9442ии существенно6180 усугубляет н5de0арушения электролитно6180го б40d6аланса, вfcdeызывая глубокую гипо76adмагне7dc5земию. Хот3685я магне7dc5зурия, индуцированн5de0ая тиазиcf2dдами, може41e5т бытьfc05 частично6180 уменьшен5de0а по76adсредство0527м при944fема ни7a5dзки7122х доз154a калийсберегающи7122х д4506иуретиков, данный по76adдход требует индивидуально6180го по76adдбора сочетания д4506иуретиков д67a0ля каждоa696го пациента [17]. У не7dc5кот3685орых пацие644aнтоe770в пот3685еfc44ри калeae7ия и магни5fcfя при944f исп502cользовании т8d68иазидных д4506иуретиков могут бытьfc05 не7dc5сколько сниже41e5ны заe05e счет совместно6180го при944fмене7dc5ния с пеd9e3тлевым диуре7cffтиком тоe770расемидом. В исслb4c2едовании 12 здоро976cвых доброe87aво0527льцев совместно6180е при944fмене7dc5ние гидро­хлорот3685иазида (25 мг) и тоe770расемида (5–10 мг) в большей степени ув21a6еличивало н5de0атрийурез, чеbd7aм экскр36b7ецию К+ и M8d35g2+ [41]. Одн5de0ако такойb8fc режим не7dc5 по76adзво0527ляет эффективно6180 профилактировать гипо76adмагне7dc5земию.

Прbab2инимая во0527 внимf1f1ание, чтоe7705e3a шиb4daрокий круг по76adбочных эффе61dbктоe770в д4506иуретиков ассоf27bциирован именно6180 с гипо76adмагне7dc5земией, сл58bdедует при944fзн5de0ать, чтоe7705e3a комп3ad3енсация дc465ефицита магни5fcfя не7dc5 мене7dc5е, а тоe770 и б871dолее важн5de0а, чеbd7aм комп3ad3енсация дc465ефицита калeae7ия и4847ли другf130и7122х электролитоe770в [37]. Поэa24cтоe770му гораздо б871dолее эb131ффективным средство0527м предот3685вращения н5de0арушений электролитно6180го б40d6аланса при944f исп502cользовании д4506иуретиков являеb373тся одно6180временно6180е н5de0азн5de0ачение органически7122х солaeb8ей магни5fcfя (при944f не7dc5обходимости та6f3eкже41e5 и калeae7ия). Напри944fмер, пеba06роральный при944fем дот3685аций органически7122х солaeb8ей магни5fcfя (3007665 мг531a/сут в расче2440те н5de0а элементный магни5fcfя, не7dc5 мене7dc5е 30 сут) являеb373тся эb131ффективным спо76adсобом достиже41e5ния существенно6180го при944fроста уровне7dc5й магни5fcfя и калeae7ия в плазм65cdе кр14ffови и в эритроцитах у пацие644aнтоe770в с тяже41e5лой заe05eстоe770йно6180й сердечно6180й не7dc5достатоe770чно6180стью, проходящи7122х терапию фуроb941семидом (>80 мг531a/сут) [42].

В исслb4c2едовании с участием здоро976cвых доброe87aво0527льцев (n=22) уча5da9стники по76adлучали гидрохлортиазид в доз154aеb187 50 мг531a/сут и бы56d3ли рандоми7a5dзированы д67a0ля по76adлучения смеси101e солaeb8ей калeae7ия (1bc1660 мг/ сут в расче2440те н5de0а элементный калий) и магни5fcfя (240 мг/ сут) и4847ли н5de0а по76adлучение тоe770лько калeae7ия в форм93c6е х6339лорида (160 мг531a/сут в расче2440те н5de0а элементный калий). Одн5de0ако тоe770лько совместно6180е испfee2ользование солaeb8ей магни5fcfя пc78fрофилактировало гипо76adмагне7dc5земию и гипо76adкалиемию, чего не7dc5 н5de0аблюдалось при944f от3685дельно6180м н5de0азн5de0ачении х6339лорида калeae7ия [43].

Испо76adльзование смес9493ей органически7122х солaeb8ей калeae7ия и магни5fcfя являеb373тся эb131ффективным спо76adсобом предот3685вращения прово0527цируемых т1834иазидными диур184eетиками гипо76adкалиемии, гипо76adмагне7dc5земии и соот3685ветствующи7122х не7dc5гативных по76adбочных эффе61dbктоe770в, в т.ч.0ce5 мочекаменно6180й болезни. З1320доровые доброво0527льцы (n=61) при944fнимали гидрохлорот3685иазид (50 мг531a/сут) в теченe0afие 3-х1ee3 не7dc5д, и у ни7122х разви4847лись гипо76adкалиемия и гипо76adмагне7dc5земия. Прc9efием не7dc5 мене7dc5е чеbd7aм 300 мг531a/сут элементно6180го магни5fcfя спо76adсобство0527вал но6180рмали7a5dзации уровне7dc5й магни5fcfя в кр14ffови. Побочные эффекad73ты терап9442ии т1834иазидными диур184eетиками практически по76adлно6180стью нивел4b8bировались при944f при944f46b1еме 28006e24 мг531a/сут калeae7ия и 420 мг531a/сут магни5fcfя [44, 45].

Только долговременный при944fем пероральных преf74bпаратоe770в магни5fcfя по76adзво0527ляет по76adлно6180стью комп847bенсировать дефицит магни5fcfя, во0527зникающий в органи7a5dзме при944f исп502cользовании д4506иуретиков. Напри944fмер, дот3685ации магни5fcfя п8fb3едиатрическим пациентам, длительно6180 по76adлучающим диуреd498тики (n=76, во0527зраст 1 год – 17 лет), но6180рмали7a5dзуют уровень магни5fcfя, калeae7ия и нa759атрия в сccfdкелетных мышцd1c1ах. Прbab2и эa24cтоe770м корот3685кий срa835ок при944fема препарата (2–4cfd12 не7dc5д) по76adзво0527лял частично6180 комп847bенсировать гипо76adмагне7dc5мию, чтоe7705e3a практически не7dc5 заe05eтронуло уровн8d74и магни5fcfя в мышцd1c1ах. Дот3685ации магни5fcfя в теченe0afие 26 не7dc5д (6 мес)ce96 по76adзво0527ли4847ли но6180рмали7a5dзовать уровн8d74и магни5fcfя и калeae7ия в мышечно6180й т945eкани у большинства пацие644aнтоe770в [46].

Сопрово0527ждение диуретикотерап9442ии дот3685ациями магни5fcfя улучшает метаболи7a5dзм глюк82afозы, н5de0арушения кот3685орого во0527зни9475кают именно6180 всл135eедствие гипо76adмагне7dc5земии. У пацие644aнтоe770в с АГeb19 (n=18) п8353осле лечения т1834иазидными диур184eетиками от3685мечено6180 по76adвышение уровне7dc5й инсулин5de0а в плазм65cdе кр14ffови (от3685 66±70067 до 87±8 пмоль6bd8/л, р<0,02), триглицеридов (от3685 1,88±0,24 до 2,3ebe04±0,44 ммоль/л, р<0,05). Дот3685ации магни5fcfя в теченe0afие 8 не7dc5д (1803c09 мг531a/сут в расче2440те н5de0а элементный магeb09ний) стимулировали достоe770верно6180е по76adвышение уровне7dc5й магни5fcfя в плазм65cdе (р<0,05) и в эритроцитах (р<0,01), улучшение всbfadасывания и окислительно6180го метаболи7a5dзма гл4645юкозы. Уровни магни5fcfя в эритроцитах бы56d3ли обратно6180 пропо76adрцион5de0альны уровн1085ям инсулин5de0а в плазм65cdе кр14ffови (р<0,05) [47].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Диуретики входят во0527 мно6180гие схемы лечения сердечно6180-сосудистых, цереброваскулярных, инфекционных, по76adчечных заe05eболеваний, а та6f3eкже41e5 широко при944fменяются в терап9442ии не7dc5от3685ложных состоe770яний. Чаще вс1160его диуреd498тики комбинируют с анти0bf5гипертензивными пр4380епаратами, диур184eетиками другf130и7122х классов, антибиот3685иками и мно6180гими другими л24adекарственными пр4380епаратами. Поэa24cтоe770му сочет9a28ание не7dc5скольки7122х магнийвыво0527дящи7122х преf74bпаратоe770в во0527все не7dc5 экзот3685ика, а весьма распростране7dc5нн5de0ая проблема в современно6180й клинической практике. Наиб871dолее агрессивными по76ad от3685но6180шению к магнию являю27e2тся пеd9e3тлевые и тиаf4f9зидные диуреd498тики, особенно6180 в сочетании с магнийвыво0527дящими антибиот3685иками (амино6180гликозиды, фтоe770рхино6180лоны, аb21dмфот3685ерицины, макролиды). Прbab2и планировании фармакотерап9442ии сл58bdедует обязаe05eтельно6180 учитывать магнийвыво0527дящие сво0527йства н5de0азн5de0ачаемых преf74bпаратоe770в. Современным по76adдходом к предот3685вращению магниево0527го дc465ефицита при944f исп502cользовании таки7122хb9a0 видов комбинированно6180й терап9442ии являеb373тся превентивно6180е н5de0азн5de0ачение магниевых преf74bпаратоe770в н5de0а осно6180ве органически7122х солaeb8ей (Магне7dc5 В6 Фоa394рте, Магне7dc5 В6 и др.e3fb). Наилучшей и7a5dз эт264aи7122х солaeb8ей д67a0ля совместно6180го н5de0азн5de0ачения с диур184eетиками являеb373тся цитрa476ат магни5fcfя, имеющий не7dc5оспо76adримые преимущества в леченaba3ии пацие644aнтоe770в с заe05eболеваниями по76adче6d5fк, уролитиазом. Кa94fатион магни5fcfя сине7dc5ргичен с цитрa476ат-анионо6180м [27] и пот3685енцирует заe05eщитные эффекad73ты цитрa476ат-анион5de0а по76ad от3685но6180шению к паренхиме по76adчек. Заметим, чтоe7705e3a при944f сопрово0527ждении терап9442ии диур184eетиками таблетки Магне7dc5 В6 Форте сл58bdедует заe05eпивать достатоe770чным количество0527м во0527ды (100–200 мл), т.к.efea этоe770 пот3685енцирует и диурез, и вd0b2сасывание магни5fcfя.

Список литературы

  1. Kawamura Y. Drugs affecting serum magnesium concentration. Clin. Calcium. 2012;22(8):1211–6.
  2. Lameris A.L., Monnens L.A., Bindels R.J., Hoenderop J.G. Drug-induced alterations in Mg2+ homoeostasis. Clin. Sci. (Lond). 2012;123(1):1–14.
  3. Achhammer I., Metz P. Low dose loop diuretics in essential hypertension. Experience with torasemide. Drugs. 1991;41(Suppl. 3):80–91.
  4. Khow K.S., Lau S.Y., Li J.Y., Yong T.Y. Diuretic-associated electrolyte disorders in the elderly: risk factors, impact, management and prevention. Curr. Drug Saf. 2014;9(1):2–15.
  5. Wile D. Diuretics: a review. Ann. Clin. Biochem. 2012;49(Pt 5):419–31.
  6. Classen H.G., Grober U., Kisters K. Drug-induced magnesium deficiency. Med. Monatsschr. Pharm. 2012;35(8):274–80.
  7. Громова О.А., Калачева А.Г., Торшин И.Ю. Недостаточность магния – достоверный фактор риска коморбидных состояний: результаты крупномасштабного скрининга магниевого статуса в регионах России. Фарматека. 2013;6(259):115–29.
  8. Громова О.А., Торщин И.Ю., Лиманова О.А., Гоголева И.В. Анализ взаимосвязи между обеспеченностью магнием и риском соматических заболеваний у россиянок 18–45 лет методами интеллектуального анализа данных. Эффективная фармакотерапия. Акушерство и гинекология. 2014;2:10–23.
  9. Sarafidis P.A., Georgianos P.I., Lasaridis A.N. Diuretics in clinical practice. Part II: electrolyte and acid-base disorders complicating diuretic therapy. Expert Opin. Drug Saf. 2010;9(2):259–73.
  10. Greger R., Lohrmann E., Schlatter E. Action of diuretics at the cellular level. Clin. Nephrol. 1992;38 (Suppl. 1):S64–S68.
  11. Quamme G.A. Renal handling of magnesium: drug and hormone interactions. Magnesium. 1986;5(5–6):248–72.
  12. Greger R., Wangemann P. Loop diuretics. Ren. Physiol. 1987;10(3–4):174–83.
  13. Tamargo J., Segura J., Ruilope L.M. Diuretics in the treatment of hypertension. Part 2: loop diuretics and potassium-sparing agents. Expert Opin. Pharmacother. 2014;15(5):605–21.
  14. Kim N., Cheema-Dhadli S., Hare G.M., Chong C.K., Halperin M.L., Kamel K.S., Mazer C.D. Non-natriuretic doses of furosemide: potential use for decreasing the workload of the renal outer medulla with minimal magnesium wasting in the rat. Nephron Physiol. 2012;122(1–2):7–12.
  15. Dai L.J., Ritchie G., Kerstan D., Kang H.S., Cole D.E., Quamme G.A. Magnesium transport in the renal distal convoluted tubule. Physiol. Rev. 2001;81(1):51–84.
  16. Nijenhuis T., Vallon V., van der Kemp A.W., Loffing J., Hoenderop J.G., Bindels R.J. Enhanced passive Ca2+ reabsorption and reduced Mg2+ channel abundance explains thiazide-induced hypocalciuria and hypomagnesemia. J. Clin. Invest. 2005;115(6):1651–8.
  17. Labeeuw M., Pozet N., Zech P., Hadj-Aissa A., Sassard J. Magnesuria induced by thiazides and the influence of triamterene. Fundam. Clin. Pharmacol. 1987;1(3):225–32.
  18. Kieboom B.C., Kiefte-de Jong J.C., Eijgelsheim M., Franco O.H., Kuipers E.J., Hofman A., Zietse R., Stricker B.H., Hoorn E.J. Proton pump inhibitors and hypomagnesemia in the general population: a population-based cohort study. Am. J. Kidney Dis. 2015;66(5):775–82.
  19. Danziger J., William J.H., Scott D.J., Lee J., Lehman L.W., Mark R.G., Howell M.D., Celi L.A., Mukamal K.J. Proton-pump inhibitor use is associated with low serum magnesium concentrations. Kidney Int. 2013;83(4):692–9.
  20. Martin-Miguel V., Lafarga-Giribets M.A., Garcia-Esteve L., Rodrigo-Claverol M.D. Casual diagnosis of Gitelman’s syndrome. Semergen. 2014;40(7):e95–8.
  21. Kurschat C., Heering P., Grabensee B. Gitelman’s syndrome: an important differential diagnosis of hypokalemia. Dtsch. Med. Wochenschr. 2003;128(22):1225–8.
  22. Colussi G., Rombola G., Airaghi C., De Ferrari M.E., Minetti L. Pseudo-Bartter’s syndrome from surreptitious diuretic intake: differential diagnosis with true Bartter’s syndrome. Nephrol. Dial. Transplant. 1992;7(9):896–901.
  23. Prichard B.N., Owens C.W., Woolf A.S. Adverse reactions to diuretics. Eur. Heart J. 1992;13 (Suppl G):96–103.
  24. Greenberg A. Diuretic complications. Am. J. Med. Sci. 2000;319(1):10–24.
  25. Joao Matias P., Azevedo A., Laranjinha I., Navarro D., Mendes M., Ferreira C., Amaral T., Jorge C., Aires I., Gil C., Ferreira A. Lower serum magnesium is associated with cardiovascular risk factors and mortality in haemodialysis patients. Blood Purif. 2014;38(3–4):244–52.
  26. Soliman H.M., Mercan D., Lobo S.S., Melot C., Vincent J.L. Development of ionized hypomagnesemia is associated with higher mortality rates. Crit. Care Med. 2003;31(4):1082–7.
  27. Torshin I.Yu., Gromova O.A. Magnesium and pyridoxine: fundamental studies and clinical practice. Nova Science Publ., 2011. 196 p.
  28. Sheehan J., White A. Diuretic-associated hypomagnesaemia. Br. Med. J. (Clin. Res. Ed). 1982;285(6349):1157–9.
  29. Cunha A.R., Medeiros F., Umbelino B., Oigman W., Touyz R.M., Neves M.F. Altered vascular structure and wave reflection in hypertensive women with low magnesium levels. J. Am. Soc. Hypertens. 2013;7(5):344–52.
  30. Reyes A.J., Leary W.P. Diuretic therapy, magnesium deficiency and lipid metabolism. S. Afr. Med. J. 1983;64(10):355–6.
  31. 3Dyckner T., Wester P.O. Effect of magnesium on blood pressure. Br. Med. J (Clin. Res. Ed). 1983;286(6381):1847–9.
  32. Sotornik I., Schuck O. Effect of single dose of diuretics on renal magnesium excretion in man, with special reference to their site of action. Physiol. Bohemoslov. 1976;25(3):207–12.
  33. Hollifield J.W. Thiazide treatment of systemic hypertension: effects on serum magnesium and ventricular ectopic activity. Am. J. Cardiol. 1989;63(14):22G–25G.
  34. Громова О.А., Торшин И.Ю., Калачева А.Г., Гришина Т.Р. О синергизме калия и магния в поддержании функции миокарда. Кардиология. 2016;3:73–80.
  35. Morita H., Wu J., Zipes D.P. The QT syndromes: long and short. Lancet. 2008;372(9640):750–63.
  36. Kramer B.K., Endemann D. Cardiac risks of hypokalemia and hypomagnesemia. Ther. Umsch. 2000;57(6):398–9.
  37. Громова О.А., Калачева А.Г., Торшин И.Ю., Гришина Т.Р., Юдина Н.В. Калийсберегающие свойства магния. Кардиология. 2013;53(10):38–48.
  38. Wester P.O., Dyckner T. Problems with potassium and magnesium in diuretic-treated patients. Acta. Pharmacol. Toxicol (Copenh). 1984;54 (Suppl. 1):59–65.
  39. Dorup I., Skajaa K., Clausen T., Kjeldsen K. Reduced concentrations of potassium, magnesium, and sodium-potassium pumps in human skeletal muscle during treatment with diuretics. Br. Med. J. (Clin. Res. Ed). 1988;296(6620):455–8.
  40. Reyes A.J. Renal excretory profiles of loop diuretics: consequences for therapeutic application. J. Cardiovasc. Pharmacol. 1993;22 (Suppl. 3):S11–S23.
  41. Knauf H., Mutschler E., Velazquez H., Giebisch G. Torasemide significantly reduces thiazide-induced potassium and magnesium loss despite supra-additive natriuresis. Eur. J. Clin. Pharmacol. 2009;65(5):465–72.
  42. Cohen N., Alon I., Almoznino-Sarafian D., Zaidenstein R., Weissgarten J., Gorelik O., Berman S., Modai D., Golik A. Metabolic and clinical effects of oral magnesium supplementation in furosemide-treated patients with severe congestive heart failure. Clin. Cardiol. 2000;23(6):433–6.
  43. Odvina C.V., Mason R.P., Pak C.Y. Prevention of thiazide-induced hypokalemia without magnesium depletion by potassium-magnesium-citrate. Am. J. Ther. 2006;13(2):101–8.
  44. Ruml L.A., Gonzalez G., Taylor R., Wuermser L.A., Pak C.Y. Effect of varying doses of potassium-magnesium citrate on thiazide-induced hypokalemia and magnesium loss. Am. J. Ther. 1999;6(1):45–50.
  45. Ruml L.A., Wuermser L.A., Poindexter J., Pak C.Y. The effect of varying molar ratios of potassium-magnesium citrate on thiazide-induced hypokalemia and magnesium loss. J. Clin. Pharmacol. 1998;38(11):1035–41.
  46. Dorup I., Skajaa K., Thybo N.K. Oral magnesium supplementation to patients receiving diuretics-normalization of magnesium, potassium and sodium, and potassium pumps in the skeletal muscles. Ugeskr. Laeger. 1994;156(27):4007–10, 4013.
  47. Paolisso G., Di Maro G., Cozzolino D., Salvatore T., D’Amore A., Lama D., Varricchio M., D’Onofrio F. Chronic magnesium administration enhances oxidative glucose metabolism in thiazide treated hypertensive patients. Am. J. Hypertens. 1992;5(10):681–6.

Об авторах / Для корреспонденции

Ольга Алексеевна Громова, д.м.н., профессор кафедры фармакологии и клинической фармакологии ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия». Адрес: 153012, г. Иваново, Шереметевский пр., д. 8. Тел.: (4932) 41-65-25. E-mail: unesco.gromova@gmail.com

Татьяна Романовна Гришина, д.м.н., профессор, зав. кафедрой фармакологии и клинической фармакологии ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия». Адрес: 153012, г. Иваново, Шереметевский пр., д. 8. Тел.: (4932) 41-65-25

Иван Юрьевич Торшин, к.ф-м.н., доцент кафедры интеллектуальных систем ФГБОУ ВО «Московский физико-технический институт (государственный университет)». Адрес: 141701, Московская обл., г. Долгопрудный, Институтский пер., 9. Тел.: (499) 135-24-89

Алла Геннадьевна Калачева, к.м.н, доцент кафедры фармакологии и клинической фармакологии ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия». Адрес: 153012, г. Иваново, Шереметевский пр., д. 8. Тел.: (4932) 41-65-25

Наталья Юрьевна Юдина, аспирант кафедры фармакологии и клинической фармакологии ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия». Адрес: 153012, г. Иваново, Шереметевский пр.,
д. 8. Тел.: (4932) 41-65-25 

Ольга Адольфовна Лиманова, к.м.н, доцент кафедры фармакологии и клинической фармакологии ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия». Адрес: 153012, г. Иваново, Шереметевский пр., д. 8. Тел.: (4932) 41-65-25

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Статьи по теме

Смотрите также