Терапия №2 (12) / 2017
Прием диуретиков провоцирует дефицит магния: тактика коррекции
1 ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия», кафедра фармакологии и клинической фармакологии, г. Иваново
2 ФГБОУ ВО «Московский физико-технический институт (государственный университет)», кафедра интеллектуальных систем,
г. Долгопрудный
Рассмотрены магнийвыводящие эффекты основных классов диуретиков (петлевых, тиазидных, калийсберегающих и др.) и их взаимосвязь с развитием нежелательных последствий терапии. Установлено сходство между определенными врожденными дисфункциями почек и ятрогенными эффектами приема диуретиков. Показана перспективность использования препаратов магния для компенсации гипомагнеземии, гипокалиемии и других негативных эффектов диуретикотерапии.
Многие фармакологические препараты стимулируют развитие гипомагнеземии. Ятрогенная гипомагнеземия весьма часто возникает при приеме ряда антибиотиков (фторхинолоны, аминогликозиды, макролиды, амфотерицины и др. [1]), иммунодепрессантов (ингибиторы кальциневрина, циклоспорин, FK506), модуляторов EGFR (рецептора эпидермального фактора роста), ингибиторов протонной помпы и, конечно же, при приеме диуретиков. Развивающиеся при употреблении этих препаратов потери магния повышают риск развития артериальной гипертонии, судорог, аритмий и других патологических состояний [2].
Диуретики активно используют в комбинации с различными антигипертензивными препаратами для повышения их эффективности [3]. Снижая объем циркулирующей крови, диуретики приводят к салиурезу, что предполагает потери не только натрия, но и других электролитов. Действие большинства диуретиков основано на снижении реабсорбции хлорида натрия в различных участках нефрона. В сочетанной терапии с антигипертензивными средствами диуретики эффективны у широкого круга пациентов с артериальной гипертензией (АГ), но неизбежно вызывают электролитный и кислотно-щелочной дисбаланс организма, связанный с сердечно-сосудистым риском и смертностью (особенно у пожилых пациентов). Так, терапия диуретиками ассоциирована с гипонатриемией, гипокалиемией, гипомагнеземией, нарушениями регуляции кальция, фосфата и кислотно-щелочного гомеостаза [4]. Злоупотребление диуретиками является весьма распространенным клиническим сценарием, приводящим к смертельно опасной фибрилляции предсердий, вызванной глубокой гипомагнеземией [5].
К сожалению, в клинической практике для нижней границы нормы магния в плазме крови часто используются заниженные значения (0,7 и даже 0,65 ммоль/л вместо 0,83 ммоль/л). Поэтому ятрогенная гипомагнеземия, возникающая как побочный эффект использования диуретиков, часто остается незамеченной [6]. В то же время проводимые в России крупномасштабные скрининговые исследования показали, что уровни магния в плазме крови менее 0,8 ммоль/л соответствуют достоверному повышению риска таких состояний, как избыточный вес, нарушения сна, судороги, миопия, ишемический инфаркт мозга, эссенциальная первичная гипертония, пролапс митрального клапана, острая реакция на стресс, нестабильная стенокардия, предменструальный синдром, инсулиннезависимый сахарный диабет, неуточненная пароксизмальная тахикардия и др. [7, 8].
В настоящей работе представлены результаты систематического анализа причин и последствий ятрогенной недостаточности магния, возникающей вследствие приема диуретиков. Последовательно рассмотрены основные классы диуретиков и их магнийвыводящие эффекты, врожденная и ятрогенная дисфункции почек вследствие приема диуретиков, нежелательные побочные последствия применения диуретиков. Отдельное внимание уделено вопросу использования препаратов магния для компенсации гипомагнеземии и других негативных эффектов терапии диуретиками.
ОСНОВНЫЕ КЛАССЫ ДИУРЕТИКОВ И ИХ МАГНИЙВЫВОДЯЩИЕ ЭФФЕКТЫ
Информация о специфических антимагниевых свойствах каждого из фармакологических классов диуретиков весьма важна для адекватного ведения пациентов (в т.ч. для назначения солей магния и, при необходимости, калия), позволяющего избежать неблагоприятных побочных эффектов [9]. Классификация диуретиков основана на локализации их действия в нефроне и соответствующих механизмах (таблица, рис. 1). Все диуретики действуют путем ингибирования поступления катиона Na+ либо аниона HCO3- в клетки. Ингибиторы карбоангидразы (например, ацетазоламид) тормозят дегидратацию Н2СО3 в люмене, гидратацию Н2СО2 внутри клеток проксимальных канальцев и выход аниона HCO3- из клетки. В результате проксимальная реабсорбция HCO3- уменьшается, что индуцирует диурез и салиурез. Усиленное выведение HCO3- приводит к метаболическому ацидозу и гипокалиемии. Негативное влияние ингибиторов карбоангидраз на потери магния остается неизученным.
Калийсберегающие диуретики ингибируют Na-каналы люминальной мембраны кортикальной собирающей трубочки. Это приводит к умеренному диурезу на фоне заметного снижения потерь калия с почками [10]. Kалийсберегающие диуретики отчасти являются и магнийсберегающими диуретиками.
Петлевые диуретики ингибируют Na/ Cl-котранспортер в толстой восходящей ветви петли Генле. Это приводит к выраженному диурезу и салиурезу, а также сопровождается повышенной экскрецией ионов Ca2+, Mg2+ и K+. Тиазидные диуретики ингибируют Na/ Cl-котранспортер в начале дистальных канальцев. Диурез в случае тиазидов менее выражен, чем у петлевых диуретиков, но почечные потери ионов K+ и Mg2+ сопоставимы с петлевыми диуретиками. Таким образом, петлевые и тиазидные диуретик...
