Применение Розувастатина пациентами с гиперхолестеринемией (гиперлипдемии IIA- и IIБ-типов, семейная гиперхолестеринемия) в клинической амбулаторной практике

Представлен алгоритм проведения диагностики гиперхолестеринемии для адресной липидснижающей терапии статинами, в т.ч. розувастатином, у пациентов разных групп риска сердечно-сосудистых осложнений в клинической амбулаторной практике с целью первичной и вторичной профилактики ССЗ. В исследовании участвовали пациенты с разными вариантами гиперлипидемии. Применялись методы рутинного клинического обследования и диагностики семейных гиперхолестеринемий. Проведена оценка липидснижающей терапии с использованием различных статинов, включая розувастатин, с определением индивидуальной приверженности терапии при клиническом наблюдении пациентов. Установлена недостаточная информированность больных о необходимости эффективной липидснижающей терапии и выявления пациентов с семейной гиперхолестеринемией для первичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений.

Введение

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 51% случаев причиной смерти населения является ишемическая болезнь сердца (ИБС) [1]. Это делает актуальным как первичную, так и вторичную профилактику сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) атерогенного генеза, основным фактором риска которых служит гиперхолестеринемия (ГХС) [2]. Одно из направлений в лечении ГХС – применение липидснижающих препаратов группы статинов [2, 3]. В настоящее время разработаны Рекомендации по лечению нарушений липидного обмена, но по-прежнему актуален вопрос выявления пациентов с ГХС, особенно семейной (СГХС), не только при наличии сформировавшегося заболевания, но и на доклиническом этапе. Алгоритм диагностики и коррекции ГХС представлен в российских рекомендациях «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» [2, 6]. Выявление у обследуемых лиц факторов риска (артериальная гипертензия, ГХС, курение) с учетом пола и возраста и с оценкой по шкале SCORE позволяет оценить степень индивидуального риска развития ССЗ атерогенного генеза (очень высокий, высокий, умеренный и низкий) для определения рекомендуемых «целевых» уровней холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) [2, 6]. Особенно актуально скрининговое обследование лиц молодого и среднего возраста для выявления группы очень высокого, высокого риска развития ССЗ. Особую группу очень высокого риска составляют лица с различными вариантами СГХС [7–9]. В реальной клинической практике пациенты с СГХС (даже без клинических проявлений атеросклероза) нуждаются в первичной профилактике, но, к сожалению, нередко они с опозданием попадают в поле зрения врачей для выявления ГХС, определения ее типа и назначения активной специфической липидснижающей терапии (ЛСТ) [10]. Важным является и достижение рекомендуемых уровней ХС ЛПНП при проведении ЛСТ. В клинической практике при выявлении ГХС у пациентов высокого и очень высокого риска не всегда применяется активная ЛСТ статинами из-за опасений (как врачей, так и пациентов) возможной непереносимости этой группы медикаментов, их побочных эффектов [5]. Одним из наиболее эффективных статинов в настоящее время является розувастатин [11], который в последние годы широко применяют в форме оригинального препарата и генериков.

Алгоритм диагностики гиперлипидемий (ГЛП), выявления групп пациентов для лечения статинами

Диагностика ГЛП – основного фактора риска атеросклероза

По международной классификации болезней (МКБ-10), диагнозу ГХС соответствуют коды Е.78:0 – чистая гиперхолестеринемия и Е.78.2 – смешанная (комбинированная) ГЛП [8]. По биохимической классификации D.S. Fredrickson [7], выделяют 5 типов ГЛП: I, II (A и Б), III, IV и V. Наиболее распространены IIA- и IIБ-типы, включающие также тяжелые и редкие формы генетических наследственных СГХС. Наличие СГХС в реальной клинической практике можно оценить по клинико-биохимическим критериям Британского руководства С. Брума [10]. Пациенты с СГХС относятся к группе «очень высокого риска» сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Эта группа включает редкие моногенные формы ГХС (0,2–0,5% в популяции) и полигенные ГХС (до 20–30% в популяции), которые также могут иметь наследственную предрасположенность, но реализуются в более позднем возрасте под влиянием других факторов [2, 7, 8]. Высокий уровень ХС может быть и при вторичных (симптоматических) ГЛП, которые формируются как метаболические нарушения при декомпенсации ряда заболеваний (эндокринных, иммунных, печеночных и др.) [2, 8, 9].

Моногенные СГХС – группа очень высокого риска, пациентам которой требуются пожизненные наблюдения и ЛСТ

ДНК-диагностика СГХС позволяет определять мутации генов (рецептора ЛПНП, апопротеина апо В-100 и фермента-конвертазы рецептора ЛПНП – PCSK9). Однако диагностика возможна и без исследования ДНК – по клинико-биохимическим критериям С. Брума [10]. У взрослых пациентов учитывают уровень общего ХС >7,5ммоль/л или ХС ЛПНП >4,9ммоль/л, наличие ксантом и дополнительно ГХС, ксантоматоз, ИБС и/или инфаркт миокарда (ИМ) в семейном анамнезе. Далее проводят расчет баллов и определяют варианты диагноза СГХС: «определенный»(>8 баллов), «вероятный» (6–8) и «возможный» (3–5 баллов) [10]. СГХС (различные мутации) имеют характер накопления в отдельных семьях [2, 7–9]. Моногенные СГХС могут быть двух видов: 1) гомозиготные (2 дефектных аллеля у пациента): проявляются в раннем детском возрасте высоким уровнем ХС (17–26 ммоль/л), наличием ксантом, а в 20–30-летнем возрасте – развитием ИБС и ИМ; 2) гетерозиготные (один дефектный аллель): уровень ХС 7,5–14 ммоль/л, клиническая симптоматика выражена слабее и развивается на 10 лет позднее.

При выявлении у пациента высокой ГХС следует рекомендовать проведение каскадного скрининга родственников в семье (исследование липидов крови у детей, братьев, сестер, родителей) для раннего доклинического выявления случаев СГХС [9, 10].

Полигенные СГХС – другая группа пациентов очень выс...

Т.А. Рожкова, В.И. Каминная, М.Ю. Зубарева