Применение акушерского силиконового пессария куполообразной формы у беременных с предлежанием плаценты как метод профилактики ранних преждевременных родов

Цель исследования. Оценить эффективность применения акушерского пессария в сочетании с прогестероном в группе беременных высокого риска по невынашиванию с предлежанием плаценты.
Материал и методы. Обследованы 217 беременных группы высокого риска по развитию преждевременных родов с предлежанием плаценты. Основную группу (A, n=81) составили беременные, которым применялся комплексный подход с установкой акушерского пессария Арабин в сочетании с микронизированным прогестероном; группу сравнения (B, n=136) составили пациентки, получавшие только микронизированный прогестерон. В процессе исследования каждая группа была разделена на подгруппы, в зависимости от вида предлежания плаценты: группы IA1 (n=13) , IB1 (n = 50) – с полным предлежанием плаценты, IA2 (n=25), IB2 (n=37) – с неполным предлежанием плаценты и группы IA3 (n=43), IB3 (n=49) – с низкой плацентацией.
Результаты исследования. Наибольший процент осложнений в виде кровотечений выявлен в группе В: во время беременности у пациенток с неполным предлежанием плаценты – 48,6% (18/37), в родах – у рожениц с полным предлежанием плаценты – 80,0% (40/50). В группе пациенток, у которых применялся акушерский пессарий доктора Арабин в сочетании с прогестероном, в сравнении с группой, получавших только прогестерон, в 3 раза реже были отмечены кровотечения во время беременности: 11,1% (9/81) против 33,1% (45/136) соответственно (χ2=7,416; p=0,006). Количество ранних преждевременных родов при сроке гестации до 34 недель в 2,7 раза реже наблюдалось в группе А в сравнении с группой В (χ2=4,678; p=0,031). Миграция плаценты значимо чаще (в 1,8 раза) была диагностирована в группе А, в основном за счет подгруппы с низкой плацентацией (χ2=4,369, p=0,037) вследствие снижения индекса резистентности в аркуатных артериях и изменения переднего маточно-цервикального угла.
Заключение. Комбинированный подход к ведению пациенток с предлежанием плаценты при высоком риске недонашивания беременности в 2,7 раза снижает частоту ранних преждевременных родов при сроке гестации до 34 недель и в 3 раза уменьшает риск кровотечений в родах. В 48,1% случаев у беременных с предлежанием плаценты, при использовании пессария доктора Арабин, происходит миграция плаценты.

Одной из важнейших проблем современного акушерства является профилактика осложненного течения беременности и репродуктивных потерь [1, 2].

По данным современных литературных источников, встречаемость аномалий расположения плаценты (АРП) в 1-м триместре беременности высока и составляет не менее 30,0%, ко времени родоразрешения частота предлежания плаценты значительно уменьшается и составляет 1,04% [3, 4]. Частота преждевременных родов в группе пациенток с АРП по разным данным варьирует от 38,0 до 82,0% [5–7].

Причины формирования АРП в настоящее время до конца не изучены. Выделены факторы риска массивного кровотечения при предлежании плаценты – полное предлежание плаценты, ранее перенесенные операции кесарева сечения, консервативные миомэктомии, крупный вес новорожденного [8–12].

Значительные различия в локализации плаценты в 1-м триместре и к сроку родов объясняются феноменом «миграции плаценты», который заключается в смещении плаценты вверх ввиду формирования нижнего сегмента матки путем прироста мышц и растяжения этой области [4]. Ряд авторов указывают на более «благоприятную» миграцию плаценты при локализации ее по передней стенке, а также при коррекции истмико-цервикальной недостаточности шейки матки акушерским пессарием или швом [13, 14].

Однако в литературе отсутствуют данные о функциональном состоянии плаценты в процессе ее миграции, механизме воздействия пессария на плаценту и шейку матки; достаточно дискутабельным остается вопрос об эффективности пессария при ведении беременных с предлежанием плаценты. В связи с этим наше исследование было направлено на оценку эффективности различных подходов к ведению беременных с АРП с целью снижения репродуктивных потерь.

Цель исследования: оценить эффективность применения акушерского пессария в сочетании с прогестероном в группе беременных высокого риска по невынашиванию с предлежанием плаценты.

Материал и методы исследования

Исследование проводилось на базе Омского перинатального центра БУЗОО Областная клиническая больница, с ежегодным количеством родов более 3500. Процент преждевременных родов в центре за последние три года (2014–16 гг.) стабильный – 8,0% (848/10607), количество родов с предлежанием плаценты – 1,7% (178/10607).

Под нашим наблюдением находилось 217 беременных группы высокого риска по развитию преждевременных родов с предлежанием плаценты. Пациентки были разделены на 2 группы. В основную группу (A, n=81) включены беременные, которым применялся комплексный подход с установкой акушерского пессария доктора Арабин в сочетании с микронизированным прогестероном; группу сравнения (B, n=136) составили пациентки, получавшие только микронизированный прогестерон. На первом этапе исследования в зависимости от вида предлежания плаценты были сформированы группы IA1 (n=13), IB1 (n=50) – с полным предлежанием плаценты, IA2 (n=25), IB2 (n=37) – с неполным предлежанием плаценты и IA3 (n=43), IB3 (n=49) – с низкой плацентацией (расстояние от внутреннего зева до края плаценты не более 3 см).

На втором этапе исследования для оценки роли акушерского пессария и прогестерона в феномене «миграции плаценты» из числа обследованных была выделена группа пациенток (II, n=61), из которых группа IIА (n=29) получала комбинированное лечение (акушерский пессарий и прогестерон), а группа IIВ (n=31) – только вагинальный прогестерон. Пациенткам данных групп проводилось динамическое ультразвуковое исследование (УЗИ) с определением индекса Пурсело в аркуатных артериях в области плацентации, а также измерение переднего маточно-цервикального угла в сроках 18–20 недель (до постановки пессария доктора Арабин), 23–24 недели и 32–33 недели (на фоне пессария); в группе IIВ данные исследования проводились в эти же сроки. Результатом исследования в данной группе (II) являлась регистрация миграции плаценты. В зависимости от полученного результата, пациентки были разделены на 2 подгруппы: IIА1 – группа беременных с комбинированным подходом ведения беременности и с зарегистрированной миграцией плаценты (n=20); IIВ1 – группа беременных, получавших только прогестерон, с зарегистрированной миграцией плаценты (n=21); IIА2 – группа беременных с комбинированным подходом ведения беременности, без миграции плаценты (n=9); и IIВ2 – группа беременных, получавших только прогестерон и без миграции плаценты (n=11).

Группы были сопоставимы по возрасту, анамнезу, паритету, гинекологической и соматической заболеваемости.

Во время исследования проводили оценку анамнеза, данных общепринятых лабораторных показателей, УЗИ. УЗИ выполнялось на аппарате «VolusonТМЕ8/Е8 Expert», при этом оценивалось состояние шейки матки, плода, измерялся передний маточно-цервикальный угол (образованный передней стенкой нижнего сегмента матки и осью цервикального канала), регистрировался индекс Пурсело в аркуатных артериях. За нормальное значение принимали показатель IR не более 0,75±0,03 [15]. Степень миграции плаценты в группах отслеживали в динамике в сроках 24, 28 и 32 недели с помощью УЗИ и допплеро...

Баринов С.В., Шамина И.В., Лазарева О.В., Тирская Ю.И., Дикке Г.Б., Ледовских И.О., Дудкова Г.В., Клементьева Л.Л., Атаманенко О.Ю.