Применение амоксициллина/клавулановой кислоты при инфекции верхних дыхательных путей

Инфекции верхних дыхательных путей, обусловленные бактериальными возбудителями, широко встречаются в клинической практике. В последние десятилетия отмечается неуклонный рост резистентности возбудителей к традиционным антибактериальным препаратам. В статье рассматриваются современные рекомендации по антибактериальной терапии острого бактериального риносинусита и тонзиллофарингита у взрослых пациентов.

Введение

Острый бактериальный риносинусит (ОБРС) и тонзиллофарингит (ТФ) – наиболее частые инфекционные заболевания верхних дыхательных путей (ВДП), требующие антибактериальной терапии (АБТ), с которыми встречаются врачи первичного звена. ОБРС – пятое по частоте инфекционное заболевание, требующее назначения АБТ. В США на терапию всех зарегистрированных случаев ОБРС тратится около 3,5 млрд долл. в год. Около 1,1 % всех визитов пациентов в поликлинику связан с ТФ [1]

Большая часть инфекций ВДП (ИВДП) имеет вирусную этиологию. Острый вирусный риносинусит (РС) встречается в 200 раз чаще бактериального [2], а на долю стрептококкового ТФ приходится лишь 5–15 % всех случаев этого заболевания у взрослых [3].

В этиологической структуре РС и ТФ бактериальной этиологии наиболее частыми возбудителями являются стрептококки, гемофильная палочка, реже – другие бактерии.

Среди взрослых Streptococcus pneumoniae встречается в 20–43 % случаев ОБРС, Haemophilus influenzae – в 22–35 %, Moraxella catarrhalis – в 2–10 % [3].

Стрептококковый тонзиллит/ТФ – это тонзиллит или фарингит, вызванный β-гемолитическим стрептококком группы А (Streptococcus pyogenes). Реже встречаются другие возбудители бактериального фарингита, к ним относятся β-гемолитические стрептококки групп С и G, Corynebacteriumdiphtheriae, Arcanobacterium haemolyticum. В некоторых случаях ТФ может быть вызван Neisseriagonorrhoeae, Francissellatularensisи Yersiniaenterocolitica. Реже встречаются Mycoplasmapneumoniaeи Chlamydophilapneumoniae. Также в редких случаях встречается микст-инфекция с выделением анаэробных патогенов [3].

Для выбора оптимальной терапевтической тактики, снижения риска необоснованного применения антибактериальных препаратов (АБП) необходимо четко дифференцировать вирусную и бактериальную природу РС и ТФ.

С 1985 по 1992 г. на долю ОБРС приходилось от 7 до 12 % всех назначений АБТ [4], а по данным исследования Национальной амбулаторной медицинской помощи США, к 2002 г. этот показатель среди взрослых пациентов возрос до 21 % [5].

Устойчивость возбудителей ИВДП к обычно используемым АБП увеличивается с нарастающей скоростью, и задачей современной АБТ является преодоление этой устойчивости.

Механизмы антибиотикорезистентности и пути их преодоления

С момента открытия бактерицидного эффекта пенициллина в 1929 г. было создано множество АБП с целью преодоления возрастающей микробной устойчивости к антибиотикам среди возбудителей респираторных инфекций.

Впервые устойчивый к пенициллину штамм S. pneumoniae (минимальная подавляющая концентрация [МПК] – 0,25 мкг/мл) был выделен в США в 1974 г. С 1990 г. отмечается рост резистетности среди выделяемых штаммов S. pneumoniae [5]. По данным одного из последних исследований, в США 37 % из них были чувствительны к пенициллину (МПК < 0,12 мкг/мл), 12 % имели промежуточную чувствительность (МПК – 0,12–1 мкг/мл), а 25 % были устойчивы (МПК ≥ 2 мкг/мл) [6].

Устойчивость к β-лактамам определяется двумя механизмами: продукцией β-лактамаз и модификацией пенициллин-связывающих белков (ПСБ) [7].

Устойчивость H. influenzae и M. catarrhalis к β-лактамам связана главным образом с продукцией β-лактамаз [8]. Отмечается неуклонный рост числа штаммов H. influenzae, продуцирующих β-лактамазы: в 1990 г. сообщалось о 16,5 % таких штаммов, в 1995-м – о 36,4 %. В последние годы этот рост несколько замедлился: в настоящее время их частота составляет около 30 % [14].

Продуцируемые бактериями β-лактамазы разрушают β-лактамные антибиотики еще до того, как они достигают поверхности бактериальной клетки и вызывают бактерицидный эффект. Этот механизм можно преодолеть путем назначения комбинации β-лактама с ингибитором β-лактамаз, что позволяет препарату достигать клеточной поверхности и оказывать бактерицидное действие.

В 1984 г. первый ингибитор β-лактамаз, клавулановая кислота, в сочетании с амоксициллином был внедрен в клиническую практику в США [9]. Инактивация β-лактамаз с помощью клавулановой кислоты приводит к тому, что до 98 % штаммов H. influenzae становятся чувствительными к действию антибиотика [6].

В отличие от H. influenzae и M. catarrhalis, чьи механизмы устойчивости к β-лактамам связаны с продукцией β-лактамаз, устойчивость S. pneumoniae зависит от модификации ПСБ [10] – мембраносвязанных белков, которые катализируют перенос пептидных цепей, связанных с пептидогликаном, через клеточную стенку бактерии. Бета-лактамы, взаимодействуя с ПСБ, блокируют перекрестное связывание пептидных цепей, которые поддерживают структуру пептидогликана. В результате этого взаимодействия клеточная стенка не может поддерживать осмотическую резистентность, и клетка подвергается лизису. При изменении структуры активного транспептидазного центра ПСБ снижается сродство антибиотика к нему, что требует более высокой концентрации антибиотика. Этот механизм резистентности можно преодолеть, когда клинически достигаемая концентрация АБП превосходит концентрацию, необходимую для подавления роста соответствующего штамма бактерии в течение длительного времени. Этого можно достичь при назначении антибиотика парентерально в адекватной дозе или путем повышения дозы перо...

>

Колосова К.Ю.