Кардиология №6 / 2010
Применение антагониста гликопротеинов IIb—IIIa монафрама при первичной ангиопластике у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST
ФГУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росмедтехнологий, 121552 Москва, ул. 3-я Черепковская, 15а
Антагонист гликопротеинов (ГП) IIb—IIIa, препарат монафрам, представляет собой F(ab’)2 фрагменты моноклональных антител ФраМон (CRC64), направленных против ГП IIb—IIIa. В настоящей работе оценивали безопасность и эффективность применения монафрама при первичной коронарной ангиопластике у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) без подъема сегмента ST. Монафрам вводили внутривенно 284 больным непосредственно перед проведением ангиопластики в стандартной дозе 0,25 мг/кг в виде однократного болюса. Контрольную группу составили 203 больных. Все больные получали ацетилсалициловую кислоту (АСК) (нагрузочная доза 300 мг и затем 100 мг/сут) и более 90% больных в обеих группах — клопидогрел (нагрузочная доза 300—600 мг/сут и затем 75 мг/сут). В течение 30 дней наблюдения монафрам более чем в 2,5 раза снижал общее количество неблагоприятных исходов (смерть от сердечно сосудистых причин, инфаркт миокарда, развитие повторной ишемии миокарда, обусловливающей необходимость реваскуляризации) — с 19,2 до 7,4% (р<0,001). Количество случаев, когда была необходима повторная реваскуляризация, уменьшилось более, чем в 7 раз — с 7,9 до 1,1% (р<0,001). Количество инфарктов миокарда уменьшилось более чем в 2 раза — с 8,4 до 3,9% (р=0,057). Число смертельных исходов было одинаковым в обеих группах (2,9 и 2,4% в контрольной группе и группе монафрама соответственно). В контрольной группе во время первичной ангиопластики 8,9% больных получили монафрам по экстренным показаниям. При применении монафрама ни у одного из больных не наблюдалось аллергических реакций. Крупное кровотечение было зарегистрировано у одного (менее 0,5%), а глубокая (преходящая) тромбоцитопения (<20 000 тромбоцитов в 1 мкл) — у 3 (1,1%) из 284 пациентов. Полученные результаты свидетельствуют о способности монафрама уменьшать количество тромботических осложнений при ангиопластике у больных с ОКС без подъема сегмента ST на фоне применения двухкомпонентной антитромбоцитарной терапии (АСК + клопидогрел) без существенного увеличения опасных побочных эффектов.
Антагонисты гликопротеинов (ГП) IIb—IIIa являются в настоящее время наиболее мощными антитром- боцитарными препаратами. Они блокируют конечную и ключевую стадию процесса агрегации тромбоцитов — связывание фибриногена с его ГП IIb—IIIa рецептором на поверхности тромбоцитов. По способности ингибировать агрегацию тромбоцитов они превосходят ацетилсалициловую кислоту (АСК), антагонисты рецептора АДФ (клопидогрел, тиклопидин и др.) и часто используемую в клинической практике комбинацию АСК и клопидогрела. Первый разрешенный к клиническому применению препарат этой группы абциксимаб представляет собой Fab-фрагмент рекомбинантного химерного антитела, состоящего из вариабельных участков мышиного моноклонального антитела 7Е3 против ГП IIb—IIIa и константных участков иммуноглобулина G человека. Два других препарата — эптифибатид и тирофибан являются низкомолекулярными соединениями и имеют соответственно пептидную и непептидную органические структуры. Все эти лекарственные препараты применяются парентерально, главным образом с целью предотвращения тромботических осложнений при проведении коронарной ангиопластики (КА) высокого риска [1—4]. В настоящее время чаще всего они используются при ангиопластике у больных с острым коронарным синдромом (ОКС), т.е. на фоне развившегося тромбоза в коронарных артериях. Ранее антагонисты ГП IIb—IIIa достаточно широко применялись и при проведении плановых ангиопластических процедур у больных со стабильной стенокардией. Однако в последние годы было показано, что в этой группе пациентов сочетание АСК и высоких нагрузочных доз клопидогрела в большинстве случаев является достаточным для предотвращения тромбозов, а добавление к этой антитромбоцитарной терапии антагонистов ГП IIb—IIIa не приводит к повышению ее эффективности [4—6].
Препарат монафрам представляет собой F(ab')2- фрагменты моноклональных антител ФраМон (другое название CRC64), направленных против ГП IIb— IIIa, и является первым российским антиагрегантом, относящимся к группе антагонистов ГП IIb—IIIa. Он был разрешен к клиническому применению в 2004 г. и используется для предотвращения тромботических осложнений при КА. Клинические испытания этого препарата проводились в группе больных, которым проводили КА высокого риска. В эти исследования были включены больные как с ОКС (около 50%), так и со сложными поражениями сосудов, сахарным диабетом и другими факторами, повышающими риск развития тромботических осложнений. Все больные в качестве базовой антитромбоцитарной терапии получали АСК, однако клопидогрел или тиклопидин получали менее 50% больных в группе монафрама и около 70% больных в контрольной группе, причем в большинстве случаев прием этих препаратов проводился без использования нагрузочной дозы, необходимость применения которой в период проведения испытаний (1999—2003 гг.) еще не была доказана [7—9].
Целью настоящей работы была оценка эффективности и безопасности применения монафрама при проведении КА у больных с ОКС без подъема сегмента ST на фоне принятой в настоящее время антитромбоцитарной терапии. Все больные, включенные в исследование, получали, кроме гепарина, АСК и более 90% больных — высокие дозы клопидогрела.
Материал и методы
В исследование были включены 487 больных с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда (ИМ) без стойкого подъема сегмента ST. Для больных, поступивших в блок интенсивной терапии в период до 12 ч от начала заболевания, критерием включения являлся приступ стенокардии покоя длительностью ≥10 мин, сопровождающийся признаками ишемии на ЭКГ. Диагноз ИМ без зубца Q ставили при повышении активности креатинфосфокиназы (более 300 ед./л) и ее фракции МВ (более 6%) и/или тропонина Т (более 0,1 нг/мл)...
