Применение антиагрегантов при цереброваскулярной болезни

Цереброваскулярные болезни – одна из основных причин летальности и стойкой утраты трудоспособности больных. Согласно статистическим данным, смертность от цереброваскулярных болезней достигает в экономически развитых странах 11–12%. Немаловажное значение в развитии цереброваскулярной патологии имеют реологические и биохимические характеристики крови, поскольку обнаруживаются нарушения микроциркуляции, обусловленные повышением функциональной активности тромбоцитов, вязкости крови, латентные признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Одним из факторов риска цереброваскулярной болезни является активизация сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза и нарушение реологических свойств крови – повышение свертываемости крови, которое может приводить к опасным последствиям для организма, тромбообразованию. В связи с этим для предотвращения активации внутрисосудистого тромбообразования патогенетически обоснованным является применение антитромбоцитарных средств, которые являются сложным и очень важным классом, требующим особого внимания как при выборе конкретного препарата, так и в период приема. Дипиридамол относится к производным пиримидина, является эффективным антиагрегантным препаратом с сосудорасширяющими свойствами. Комплексный механизм действия дипиридамола обусловлен его антиагрегационными свойствами за счет ингибирования реактивности тромбоцитов, препарат улучшает микроциркуляцию – за счет уменьшения агрегации тромбоцитов и увеличения их деформируемости, ангио-протективными свойствами – усиливает синтез эндотелиального фактора роста и ангиогенеза. Дипиридамол также обладает сосудорасширяющим действием, важно отметить избирательно направленное сосудорасширяющее действие на мелкие сосуды, что обусловлено угнетением процесса захвата аденозина и подавлением выработки фосфодиэстеразы.

Цереброваскулярная болезнь (ЦВБ) одна из важнейших проблем медицины социальной и экономической значимости во всем мире, что обусловлено высокой заболеваемостью, инвалидизацией и смертностью. Росту числа случаев заболеваний способствуют многие причины, в т.ч. старение населения планеты. Профилактика, лечение и реабилитация ЦВБ невозможны без учета факторов ка, влияющих на возникновение и течение заболевания [1, 2]. Выявление некорригируемых факторов риска, к которым относят возраст, пол, недостаточную массу тела при рождении, этническую принадлежность, генетическую предрасположенность, позволяет идентифицировать лиц с высоким риском развития ЦВБ. К корригируемым факторам риска ЦВБ относятся артериальная гипертензия (АГ), церебральный атеросклероз, психоэмоциональные перегрузки, хронический стресс, дислипопротеинемия, метаболический синдром, фибрилляция предсердий, поражение магистральных сосудов головы, гемостатические нарушения, злоупотребление алкоголем, курение, избыточная масса тела, прием комбинированных оральных контрацептивов и др. [3, 4].

Эти патологические состояния, особенно АГ и атеросклероз сосудов, приводят к развитию хронической гипоперфузии мозга. Постепенно эластичность сосудов снижается, развивается жесткость артериальной стенки. При определении нами индекса жесткости на диагностическом приборе Ангиоскан отмечалось увеличение жесткости сосудистой стенки в зависимости от выраженности стеноза. Так, в группе пациентов со стенозом до 30% показатель составлял 7,5+0,2, со стенозом 30–70% – 9,0+0,1; со стенозом более 70% – 9,1+0,2 (при норме – 5–8 м/с) На этом фоне формирующиеся гипоксия тканей головного мозга, дефицит глюкозы приводят к развитию ишемического каскада. При ишемии избирательно нарушаются механизмы синаптической передачи, увеличивается внеклеточная концентрация γ-аминомасляной кислоты и глутамата, уменьшается синтез дофамина и норадреналина. Нарушается ауторегуляция мозгового кровотока, развивается вазоспазм, усиливается агрегация тромбоцитов и формируется внутрисосудистый стаз, что в свою очередь усугубляет ишемию. Увеличение содержания внутриклеточного кальция, снижение синтеза окиси азота, образование свободных радикалов приводят к прогрессированию патологического процесса. Одним из важнейших механизмов патогенеза ЦВБ является дисфункция эндотелия. Эндотелий вырабатывает биологически активные вещества, играющие важную роль. Большое значение придается оксиду азота, который синтезируется из L-аргинина при участии эндотелиальной NO-синтазы. При дисфункции эндотелия биодоступность оксида азота снижается, местные воспалительные реакции способствуют патологической перестройке сосудистой стенки. Проведенное нами изучение эндотелиальной функции с помощью определения количества эндотелиальной молекулы межклеточной адгезии vCAM выявило, что сосудистое воспаление более выражено в начале формирования атеросклеротической бляшки (см. рисунок). Это вызывает агрегацию и адгезию тромбоцитов, нарушает регуляцию сосудистого тонуса в сторону вазоконстрикции, увеличивает образование свободных радикалов. Повышение агрегационной способности тромбоцитов служит одной из причин развития острой церебральной ишемии [3–5].

АГ, атеросклероз церебральных и прецеребральных артерий, нарушение системного кровообращения – самые распространенные причины ЦВБ, полиморфность клинической картины определяется сложностью патогенетических механизмов. Выделяют острые и хронические формы ЦВБ. К острым формам относят инсульт и преходящее нарушение мозгового кровообращения, к хроническим – хроническую ишемию мозга (ХИМ), медленнопрогрессирующую недостаточность кровоснабжения головного мозга, приводящую к развитию множественных очагов некроза в головном мозге. При собственном наблюдении за 33 больными (15 женщин и 18 мужчин) в возрасте от 41 года до 64 лет (средний возраст 52,9+5,7 года) с АГ (средняя длительность заболевания – 4,2+2,4 года) были сделаны выводы, что когнитивные расстройства (КР) являются одним из проявлений поражения головного мозга как органа-мишени артериальной гипертонии, встречаются не менее чем у 73,7% пациентов с артериальной гипертонией, в большинстве случаев являются легкими (46,7%), реже – умеренными (26,7%). Так, при I cтадии КР носят субсиндромальный характер, отмечаются нарушение концентрации внимания, трудность переключения с одной деятельности на другую, рассеянность, но интеллект не страдает. Типичны головная боль, головокружение, шум в голове, вегетативная дисфункция, астенические проявления, диапазон которых может быть от легких в виде повышенной утомляемости, слабости, раздражительности, слабодушия, снижения работоспособности до формирования астенического синдрома. При осмотре выявляется рассеянная неврологическая симпто...

А.А. Каравашкина, И.В. Цой, М.Н. Дадашева