Применение антибиотиков при лечении инфекций нижних дыхательных путей у детей

В статье изложены показания и противопоказания к проведению антибактериальной терапии при респираторной инфекции нижних дыхательных путей. Представлены рекомендации по назначению тех или иных групп антибиотиков при этих заболеваниях у детей. При тяжелой пневмонии с высоким риском неблагоприятного исхода препаратами выбора являются ингибитор-защищенный амоксициллин в комбинации с аминогликозидами или цефалоспорины 3-го или 4-го поколения – цефтриаксон, цефотаксим, цефепим в монотерапии или в сочетании с аминогликозидами в зависимости от тяжести заболевания, карбапенемы (имипенем и меропинем).

При лечении инфекций нижних дыхательных путей у детей – бронхита и пневмонии (ПВМ), широко используются антибиотики (АБ). Особенно часто они применяются при ПВМ. При бронхите АБ используются не всегда. Например, острый простой бронхит у ребенка 7 лет не требует назначения АБ, т. к. известно, что в 80–90 %

случаев он вызывается вирусами, а вирусная инфекция не нуждается в антибактериальном лечении. Поэтому в настоящее время общепризнанно, что показаниями к назначению АБ при остром простом бронхите, остром обструктивном бронхите и рецидивирующем бронхите у детей являются указание на бактериальную природу заболевания, а также наличие у ребенка факторов, указывающих на риск неблагоприятного развития процесса. В частности, это возможность микроаспирации инфицированного содержимого носоглотки, особенно при ее массивной микробной контаминации, и развития ПВМ [1–3].

Проведенный нами анализ собственных данных и данных литературы [2, 4–6] позволил сформулировать основные показания к назначению антибактериальной терапии при острых бронхитах, острых обструктивных бронхитах и обострении рецидивирующего бронхита у детей.

Ими являются:

• наличие у ребенка выраженных симптомов интоксикации и длительной гипертермии (более 3–4 дней), особенно у грудных детей;
• затяжное течение заболевания без тенденции к его разрешению в течение 7–10 дней;
• наличие выраженного трудно поддающегося терапии бронхообструктивного синдрома;
• нарастание признаков инфекционного токсикоза и дыхательной недостаточности в динамике заболевания;
• изменения в анализах периферической крови воспалительного характера, говорящие о бактериальной этиологии бронхита (нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ); наличие у ребенка неблагоприятного преморбидного фона, способного создавать реальную угрозу развития ПВМ, – т. н. модифицирующих факторов.

К модифицирующим факторам бронхита, т. е. факторам, утяжеляющим течение болезни независимо от ее этиологии и создающим риск развития ПВМ, следует отнести:

• недоношенность, особенно у детей первого полугодия жизни;
• гипотрофию 2-й и 3-й степеней;
• тяжелую энцефалопатию;
• наличие врожденных аномалий развития, в первую очередь врожденных пороков сердца и сосудов;
• другие наследственные, врожденные и приобретенные заболевания, создающие предпосылки к неблагоприятному течению болезни (например, спинальная амиотрофия Гофмана, муковисцидоз, бронхолегочная дисплазия и т. п.).

Относительными показаниями к проведению антибактериальной терапии являются развитие острого обструктивного и рецидивирующего бронхита у часто болеющих детей, у детей с хроническими заболеваниями носоглотки, при которых отмечается массивная микробная колонизация верхних дыхательных путей и создаются особо благоприятные условия для микроаспирационного проникновения инфекции в бронхиальное и альвеолярное пространства и вследствие этого – развития ПВМ.

Врач-педиатр может лечить ребенка с бронхитом в домашних условиях. Но, если появляются симптомы нарастающей интоксикации, при высокой и длительной температуре (свыше 38,5 ° при длительности 4–5 дней и более), нарастающей одышке, тогда для детей, особенно младшего возраста, а иногда и более старших детей, необходима госпитализация.

По-иному обстоит дело при типичной внебольничной ПВМ, которую диагностируют приблизительно у 15–20 на 1000 детей первого года жизни, у 36–40 на 1000 в дошкольном возрасте, а в школьном и подростковом возрастах диагноз ПВМ устанавливается примерно в 7–10 случаях на 1000 детей. Наиболее часто внебольничная типичная ПВМ вызывается бактериальными возбудителями. Это Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Мycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Escherichia сoli, Klebsiella pneumoniae и Streptococcus pyogenes, причем самую большую роль здесь играет S. рneumoniaе. Возбудитель встреча...

Г.А. Самсыгина