Применение апиксабана для вторичной профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий

Аннотация. Учитывая необходимость вторичной профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий, представляется важной сравнительная оценка эффективности и безопасности применяемых с этой целью различных пероральных антикоагулянтов.
Цель – на основании опубликованных данных реальной клинической практики сравнить клиническую эффективность, а также безопасность основных используемых стратегий для вторичной профилактики ишемического инсульта.
Материал и методы. В базах данных PubMed (MEDLINE), Scopus и eLibrary делались поисковые запросы по ключевым словам, включавшим названия лекарственных средств или общее название группы антикоагулянтных препаратов, а также слова, описывающие показания к их применению с целью вторичной профилактики у пациентов, перенесших инсульт.
Результаты и заключение. В ходе первоначального поиска литературы было получено 12 992 результата из баз данных Pubmed, Scopus и eLibrary. В систематический обзор включено 18 исследований. В большинстве исследований, сравнивающих апиксабан с варфарином, прием первого препарата ассоциировался с более низким риском инсульта и системных эмболических осложнений, а также серьезных кровотечений, особенно внутричерепных кровоизлияний и желудочно-кишечных кровотечений. Применение апиксабана в реальной клинической практике связано с незначительной разницей в частоте инсульта и любых тромбоэмболических осложнений относительно других прямых оральных антикоагулянтов и варфарина. В проанализированных исследованиях продемонстрирован лучший профиль безопасности апиксабана в сравнении с варфарином, дабигатрана этексилатом или ривароксабаном.

ВВЕДЕНИЕ

Развитие инсульта, или острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), сопровождается высокой смертностью во всем мире [1]. Он служит одной из ведущих причин инвалидности, часто приводя к развитию неврологического дефицита, деменции, когнитивных нарушений, что сильно влияет на качество жизни [2]. У пациентов, которые перенесли в анамнезе ОНМК по ишемическому типу, риск повторного инсульта в 10 раз выше, чем в общей популяции. Он высок как в первые несколько недель (по данным Rothwell P.M. et al., частота этого осложнения в первую неделю после развития ишемического инсульта составляет 10%) [3], так и в отдаленной перспективе [4]. Исходя из этого крайне важно, чтобы пациент в самые ранние сроки начал получать адекватное лечение, способствующее профилактике повторного нарушения мозгового кровообращения.

Вторичная профилактика инсульта (ВПИ) представляет собой комплекс лечебных мероприятий, нацеленных на предотвращение повторного эпизода ОНМК. Ее необходимо начинать как можно раньше: не менее чем через 48 ч после развития ишемического инсульта [2]. Индивидуализированная ВПИ уменьшает вероятность развития повторного нарушения мозгового кровообращения на 20–30% [5].

ВПИ включает применение трех основных методов:

• немедикаментозных (отказ от курения, употребления алкоголя, гиполипидемическая диета, лечение апноэ сна);
• хирургических (каротидная эндартерэктомия симптомной артерии);
• лекарственных (антигипертензивные, антитромбоцитарные, гиполипидемические препараты, антикоагулянты при наличии сопутствующей фибрилляции предсердий и др.) [5].

Фибрилляция предсердий (ФП) – одно из наиболее часто встречающихся нарушений сердечного ритма. В США им страдают 3 млн, а в Европе – 4,5 млн человек [6]. ФП ассоциирована с пятикратным возрастанием риска инсульта и двукратным увеличением смертности от него [7]. ОНМК, развившееся у пациентов с ФП, чаще вызывает тяжелую инвалидизацию вследствие возникновения выраженного неврологического дефицита [8]. При этом ишемический инсульт может быть первым проявлением ранее не диагностированной ФП [2].

По мнению различных исследователей, прием антикоагулянтов пациентами с ФП достоверно снижает угрозу развития повторного инсульта. В некоторых клинических ситуациях их рацио­нально комбинировать с ацетилсалициловой кислотой или даже двойной антитромбоцитарной терапией [2, 9]. Однако выбор лекарственного средства зависит в первую очередь от генеза аритмии, наличия или отсутствия механического протеза сердечного клапана.

В настоящее время для пациентов с ФП и ревматическим поражением митрального клапана и/ или механическими клапанными протезами единственным методом лечения с доказанной безопасностью служит терапия антагонистами витамина К. Целевые значения международного нормализованного отношения (МНО) для этого показания составляют 2,5–3,5. У пациентов с неклапанной ФП профилактика тромбоэмболических осложнений проводится прямым ингибитором тромбина (дабигатрана этексилатом) и прямыми ингибиторами фактора Xa (апиксабаном, ривароксабаном), которые не уступают по эффективности варфарину, но при этом характеризуются более низкой частотой возникновения внутричерепных кровотечений. Кроме того, применение этих препаратов, в отличие от варфарина, не требует регулярного контроля МНО, что значительно улучшает комплаенс терапии [5] и качество жизни пациентов.

На сегодняшний день существует три основных препарата из группы прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК), для которых зарегистрировано показание «вторичная профилактика инсульта и системной тромбоэмболии у взрослых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий»:

• дабигатрана этексилат, назначаемый в дозе 150 мг 2 р./сут. при уровне клиренса креатинина > 50 мл/мин. и 110 мг 2 р./сут. при значениях этого показателя в диапазоне 30–50 мл/мин.;
• ривароксабан, применяемый по...

А.Р. Касимова, О.С. Туфанова