Применение апиксабана у пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий

Аннотация. Распространенность фибрилляции предсердий (ФП) колеблется от 2 до 4% в общей популяции и достигает 10–12% среди лиц в возрасте 80 лет и старше. Применение антикоагулянтов для первичной и вторичной профилактики инсульта при ФП на сегодняшний день является «золотым стандартом» оказания медицинской помощи таким пациентам. Антагонисты витамина К, главным образом варфарин, были основой терапии пероральными антикоагулянтами на протяжении прошлого столетия, пока в первом десятилетии XXI в. не появился класс прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК).
Цель обзора – на основании литературных данных проанализировать особенности применения различных лекарственных средств из группы ПОАК у пациентов пожилого возраста с ФП.
Результаты. Эффективность применения антикоагулянтов у пациентов с ФП не вызывает сомнений. В большом количестве исследований показана их эффективность как для первичной (до первого сердечно-сосудистого события), так и вторичной тромбопрофилактики. Для пожилых пациентов существует большое количество факторов, которые необходимо учитывать врачу при выборе оптимальной стратегии тромбопрофилактики: общий замедленный метаболизм, повышенный риск кровотечений, полиморбидность и полипрагмазия.
Заключение. Исследования последнего времени демонстрируют эффективность апиксабана в предупреждении ишемических инсультов и других тромботических событий, превышающую или не уступающую таковой у давно применяемого варфарина. В обзоре освещены основные особенности применения различных ПОАК у пожилых пациентов с ФП, что дает практикующему врачу рабочие инструменты для рационального выбора фармакотерапии.

ВВЕДЕНИЕ

Фибрилляция предсердий (ФП), или мерцательная аритмия, является суправентрикулярной тахиаритмией, которая характеризуется некоординированной электрической активностью предсердий и, как следствие, их неэффективным сокращением. На электрокардиограмме (ЭКГ), зарегистрированной с поверхности тела пациента, она характеризуется нерегулярными R-R-интервалами (без нарушения атриовентрикулярного проведения), отсутствием отчетливых повторяющихся волн Р и нерегулярной активностью предсердий [1]. Диагностическим критерием клинической ФП служит эпизод с продолжительностью ее регистрации ≥ 30 сек. При этом вероятность выявления субклинической ФП, сопровождающейся возникновением эпизодов частого предсердного ритма (ЭЧПР), на поверхностной ЭКГ низкая из-за непродолжительности периода записи рутинной ЭКГ. Различные имплантированные устройства и носимые мониторы позволяют лучше детектировать субклиническую ФП (ЭЧПР).

Распространенность ФП колеблется от 2 до 4% в общей популяции и достигает 10–12% среди лиц в возрасте 80 лет и старше [2, 3]. Это наиболее распространенная аритмия у людей, причем с возрастом заболеваемость ею увеличивается [3]. Согласно Глобальному бремени болезней (The Global Burden of Disease), предполагаемая распространенность ФП составляет до 33,5 млн человек, поскольку она поражает 2,5–3,5% населения в развитых странах [4]. К 2060 г. ожидается увеличение количества пациентов с диагностированной ФП в 2,3 раза, частично из-за общего старения населения и снижения смертности от сердечно-­сосудистых заболеваний (ССЗ), а также из-за активизации поиска недиагностированной ФП [3]. Предполагается, что в условиях продолжающегося старения населения ФП будет существенно влиять на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность от инсульта. ФП приводит к формированию тромбов в ушке или реже просвете предсердия и вследствие этого увеличивает риск ишемического инсульта и системных тромбоэмболий в 4–5 раз, особенно у лиц старше 80 лет [3]. Сочетание ФП с другими ССЗ, такими как хроническая сердечная недостаточность и артериальная гипертензия, еще больше увеличивает риски развития инсульта, венозной тромбоэмболии, застойной сердечной недостаточности и ухудшает качество жизни [5].

Антагонисты витамина К (АВК), главным образом варфарин, были основой пероральной антикоагулянтной терапии на протяжении прошлого столетия, пока в первом десятилетии XXI в. не появился новый класс лекарственных средств (ЛС) – прямые оральные антикоагулянты (ПОАК). Первоначально, чтобы подчеркнуть их новизну, они были обозначены как новые оральные антикоагулянты (ОАК), позже пере­именованы в ОАК без ингибирования витамина К, а затем (совсем недавно) в соответствии с определением, основанным на фармакодинамике, переклассифицированы в ПОАК.

Согласно российским клиническим рекомендациям, постоянный прием ОАК для профилактики тромбоэмболических осложнений рекомендован пациентам с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥ 2 у мужчин и ≥ 3 у женщин. Пациентам с неклапанной ФП, не получавшим ранее антикоагулянтную терапию, в качестве препаратов первой линии рекомендовано назначение ПОАК: апиксабана, или дабигатрана этексилата, или ривароксабана (при отсутствии противопоказаний к их назначению).

В то время как механизм действия АВК основан на непрямом ингибировании синтеза в печени витамин К зависимых факторов свертывания крови II (т. е. протромбина), VII, IX и X, ПОАК непосредственно воздействуют на активный участок тромбина (дабигатрана этексилат) или активированного фактора X (ривароксабан, апиксабан и эдоксабан) для ингибирования ферментативной активности прокоагулянтов. Как варфарин, так и ПОАК посредством различных механизмов ингибируют образование

А.Р. Касимова, А.М. Борисов