Терапия №5 / 2019

Применение бета-блокаторов при ХОБЛ: мифический риск или оправданная польза?

11 октября 2019

1) ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова»
Минздрава России
2) ФГБОУ ВО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Владикавказ

В статье анализируются результаты последних исследований, метаанализов, обосновывающие эффективность и безопасность использования бета-адреноблокаторов у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Обсуждаются положительные респираторные эффекты бета-адреноблокаторов: снижение интенсивности системного воспаления, уменьшение количества обострений и госпитализаций в связи с обострением ХОБЛ. Приводятся последние экспериментальные и клиническое данные о синергичном взаимодействии бета-адреноблокаторов и бета-агонистов.

Анализ смертности от 235 причин среди 20 возрастных групп населения земного шара за период 1990–2010 гг., опубликованный в декабре 2012 г. в журнале Lancet, демонстрирует, что к 2010 г. хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) вышла на 4-е место в списке причин смерти в мире [1]. При этом смертность от нее продолжает увеличиваться и, по прогнозам ВОЗ, к 2020 г. ХОБЛ переместится на 3-е место по этому показателю [2, 3].

Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют, что пациент с ХОБЛ имеет более высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и внезапной сердечной смерти. Так, у больных с инфарктом миокарда (ИМ) ХОБЛ диагностируется с частотой около 17%, у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), согласно данным исследования REPOSI, с частотой 20–30%. По данным эпидемиологических исследований установлено, что прогрессирующее снижение функции легких является столь же сильным предиктором сердечно-сосудистой летальности, как и основные кардиоваскулярные факторы риска.

В исследовании The Lung Health Study показано, что уменьшение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) на 10% увеличивает общую смертность на 14%, сердечно-сосудистую – на 28%, риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) – на 20%. Результаты Роттердамского исследования, в которое вошло 14 926 человек, показали, что ХОБЛ увеличивает угрозу внезапной сердечной смерти, особенно высокий риск имеют больные с частыми обострениями. У пациентов с ХОБЛ риск сердечно-сосудистой смерти в 2–3 раза выше, причем ССЗ ответственны приблизительно за 50% всех летальных исходов [4–6]. Это позволило экспертам признать ХОБЛ независимым фактором риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [4–10]. Выявлены определенные особенности сердечно-сосудистой коморбидности у больных ХОБЛ в зависимости от фенотипа: развитию таких ССЗ, как ИМ, хроническая сердечная недостаточность (ХСН), нарушения ритма, в большей степени подвержены больные, имеющие преимущественно бронхитический фенотип с частыми обострениями, в то время как у пациентов с эмфиземой чаще развивается диастолическая дисфункция миокарда [11].

Ввиду того что бета-адреноблокаторы (ББ) – одна из основных групп лекарственных средств для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы, вопрос об их применении у больных ХОБЛ крайне актуален. Современные клинические рекомендации по лечению ХОБЛ допускают применение кардиоселективных ББ у этой категории больных [2], но в реальной клинической практике врачи часто не назначают препараты этой группы пациентам с ХОБЛ и ССЗ, опасаясь прогрессирования бронхиальной обструкции и конкурентного взаимодействия с β2-агонистами. В ряде эпидемиологических исследований получены данные о том, что от 30 до 50% больных ХОБЛ не получают ББ, которые абсолютно показаны им для лечения сопутствующих ССЗ. Возможно, это служит одной из причин более тяжелого течения сердечно-сосудистой патологии и высокой частоты неблагоприятных исходов у этой категории пациентов [6, 10, 12, 13].

Опасения врачей, связанные с назначением ББ больным ХОБЛ, объясняются фармакологическими свойствами этой группы препаратов: блокада β2-адренорецепторов может вызывать бронхоконстрикцию и ухудшать функцию внешнего дыхания. В официальных инструкциях по медицинскому применению ББ рекомендовано использовать их у больных ХОБЛ с осторожностью, а в ряде случаев тяжелая ХОБЛ даже рассматривается как противопоказание к применению этих препаратов, включая кардиоселективные [14].

С другой стороны, необходимо помнить о том, что гиперактивация симпатической нервной системы относится к патогенетическим характеристикам больных ХОБЛ и вызывает органоповреждающие эффекты. Среди них снижение тканевой перфузии вследствие вазоспазма, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС), гипертрофия и некрозы миокарда, апоптоз кардиомиоцитов, электрическое ремоделирование с проаритмогенными эффектами, структурное ремоделирование с формированием ХСН. Этот механизм может лежать в основе увеличения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у больных ХОБЛ [15–17]. Известно, например, что для больных ХОБЛ характерна тахикардия в покое, которая в настоящее время считается независимым фактором риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в общей популяции [18].

Таким образом, однозначного ответа на вопрос о приеме ББ у больных ХОБЛ и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией до настоящего времени нет, что ставит врача перед довольно непростым выбором.

Если рассматривать эту проблему теоретически, то имеются определенные доводы как за, так и против назначения ББ больным ХОБЛ. Среди аргументов contra можно назвать возможное уменьшение ОФВ1 и бронходилатационного ответа на β2-агонисты, снижен...

Т.В. Адашева, Л.З. Болиева, В.В. Ли, А.Г. Малявин
Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.