Применение билатеральной тотальной трансартериальной эмболизации почек с целью комбинированного лечения пациентов с симптоматическим течением аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек и терминальной стадией хронической почечной недостаточности

Введение. Билатеральная трансартериальная эмболизация почечных артерий (ТАЭ) – эффективная и малоинвазивная техническая процедура, которая может использоваться в комбинированном лечении пациентов с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек (АДПБП) и терминальной стадией хронической болезни почек (тХБП). Сочетанное применение ТАЭ с последующей отсроченной билатеральной нефрэктомией (НЭ) дает новые возможности в лечении пациентов с тХБП и АДПБП. Рассмотрение ТАЭ почек как альтернативной методики радикального лечения больных АДПБП с симптоматическим течением на сегодняшний день требует дополнительного изучения.
Материал и методы. На базе ГБУЗ ГКБ № 52 ДЗМ с 01.11.2022 по 01.05.2023 в урологическом отделении прооперированы 12 пациентов, рандомизированных в 2 группы. Пациентам 1-й группы (6 человек) за 3 месяца до выполнения лапароскопической билатеральной НЭ выполнена билатеральная ТАЭ (одним рентгенэндоваскулярным хирургом) с целью редукции объема и избавления от симптомов, а также предотвращения риска геморрагических осложнений, т.к. все пациенты находились на программном гемодиализе (ПГД) в течение длительного времени. Пациентам 2-й группы выполнена лапароскопическая билатеральная НЭ без предварительной эмболизации.
Результаты. Комбинированное использование ТАЭ почек перед предстоящей билатеральной НЭ способствовало уменьшению симптомов компрессии в 100% случаев, т.к. стартовый объем почек уменьшался после процедуры ТАЭ в среднем на 25,4% в течение 3 месяцев. Данное обстоятельство позволило спланировать оперативное лечение пациентов в плановом порядке с адекватной предоперационной подготовкой. Оперативное пособие пациентов с предварительным выполнением ТАЭ почек существенно снизило время операции, в связи с этим мы не наблюдали тромбоза АВФ у пациентов, риск гиперкалиемии существенно снизился, также отмечено клинически значимое уменьшение объема кровопотери, что предотвращает риски геморрагических осложнений и выработку аутоантител при возможном переливании донорской крови. Уменьшение послеоперационного койко-дня в связи с меньшим объемом хирургической травмы в раннем послеоперационном периоде у пациентов, которым выполнена ТАЭ, обусловило активизацию в среднем на 1–2 дня раньше, что улучшает экономические результаты лечения таких пациентов. Ни в одном из случаев за 3 месяца наблюдения после ТАЭ не возникло необходимости в экстренном проведении НЭ.
Заключение. Показания ТАЭ почек на сегодняшний день еще не установлены. Мы проводим почечную ТАЭ пациентам с анурией и получающим ПГД, у которых есть симптомы и которым требуется ТАЭ почек. Текущие исследования показывают, что TAЭ является успешным и минимально инвазивным вариантом для уменьшения объема почек для требований трансплантации и облегчения симптомов компрессии, вызванных увеличенными почками. Однако до сих пор нет исследований, демонстрирующих результаты длительного наблюдения за пациентами после ТАЭ, которые бы показали выраженный контрактильный эффект данной процедуры, который бы позволил считать данный метод лечения самостоятельным.

Введение

Симптоматическое течение аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек (АДПБП) резко ухудшает качество жизни больных хронической болезнью почек в терминальной стадии (тХБП). На сегодняшний день радикальным лечением пациентов данной группы и в рамках предтрансплантационной подготовки в отсутствие свободного места для гетеротопической пересадки донорской почки является билатеральная нефрэктомия (НЭ) нативных почек лапароскопическим, открытым или комбинированными доступами. Однако зачастую выполнение столь массивного оперативного лечения во многих центрах является вызовом как для хирурга, так и для пациента.

Также стоит сказать, что большое разнообразие послеоперационных осложнений после НЭ нативных почек значительно снижает шансы больных на проведение пересадки донорской почки в дальнейшем, поэтому на сегодняшний день в мире в нескольких центрах практикуется методика рентгеноэндоваскулярной трансартериальной эмболизации почек. Билатеральная трансартериальная эмболизация почечных артерий (ТАЭ) – эффективная и малоинвазивная техническая процедура, которая может использоваться в комбинированном лечении пациентов с АДПБП и тХБП.

Сочетанное применение билатеральной ТАЭ с последующей отсроченной билатеральной НЭ дает новые возможности в лечении пациентов с тХБП и АДПБП. Рассмотрение ТАЭ почек как альтернативной методики радикального лечения больных АДПБП с симптоматическим течением на сегодняшний день требует дополнительного изучения.

Обзор литературы

Доля пациентов с АДПБП в программах диализа и трансплантации на сегодняшний день составляет до 10% [1]. Проградиентное течение данного наследственного заболевания проявляется неизбежным злокачественным снижением функции почек вследствие кистозной трансформации почечной паренхимы. Кистозная дегенерация приводит к увеличению общего объема почек (ООП), что является современным прогностическим биомаркером скорости прогрессирования почечной недостаточности [2]. Долгое время бытовало такое мнение: у пациентов с тХБП на фоне начала заместительной почечной терапии происходит уменьшение почек, однако недавние работы показывают, что это на самом деле не так: даже на фоне проведения программного и перитонеального диализа выраженного уменьшения почечного объема не происходит, однако Yamamoto и соавт. сообщили, что ООП снижается после трансплантации почки. Большее снижение ООП у пациентов с лучшей посттрансплантационной функцией почек может быть обусловлено более эффективным устранением влияния уремии на пролиферацию канальцевого эпителия, более выраженным снижением притока крови к нативным почкам и улучшением водной нагрузки [3].

Возникновение кист-ассоциированных симптомов (массэффект симптомов) резко ухудшает качество жизни больных данной группы. Выраженные боли в животе, связанные с ростом кист и сдавлением нервных окончаний в паренхиме почек, часто не удается контролировать даже при применении наркотических анальгетиков. Моторно-эвакуаторные нарушения дигестивного тракта проявляются увеличением окружности живота, ранним чувством насыщения, гастроэзофагеальным рефлюксом, дисфагией, вздутием живота, запорами, ишемическим колитом, кахексией, возникновением язв желудочно-кишечного тракта. Наблюдаются расстройства функции внешнего дыхания, связанные со сдавлением диафрагмы и как следствие – снижением объема форсированного выдоха за первую секунду форсированного выдоха (ОФВ1) и жизненной емкости легких (ЖЕЛ), возникновением хронической гипоксии и ортостаза [4].

Рецидивирующие кровоизлияния в кисты в некотором проценте случаев могут свидетельствовать об озлокачествлении кист. Развитие кистозной инфекции при тяжелом течении протекает с развитием синдрома системной воспалительной реакции (СИРС) вплоть до сепсиса. Наблюдается стойкое неподдающееся медикаментозной коррекции повышение артериального давления [5]. Нельзя не согласиться, что вышеописанные симптомы резко ухудшают качество жизни больных данной когорты.

Современное лечение пациентов с симптоматическим течением АДПБП направлено на то, чтобы избегать билатеральной НЭ нативных почек перед трансплантацией с целью сохранить продукцию эндогенного эритропоэтина, обмен витамина D и поддерживать лучшее качество жизни за счет устойчивой продукции мочи. Ранее предпринимались попытки малоинвазивного лечения данных пациентов, включившие применение пункционных методик, фенестрации и декортикации кист, однако они не нашли широкого применения в кли...

Вторенко В.И., Трушкин Р.Н., Медведев П.Е., Виноградов В.Е., Исаев Т.К., Соколов С.А., Бондаренко С.А., Колесников Н.О., Иванов К.В.