Применение ботулинического нейропептида в гинекологии

Ботулотоксин – это высокомолекулярный белковый комплекс, синтезируемый бактериями рода Clostridium, являющийся одним из сильнейших органических ядов. Тем не менее, благодаря уникальным свойствам, ботулотоксин нашел широкое применение в медицинской практике. Существует несколько серотипов нейротоксина – БТ-А, БТ-В, БТ-С, БТ-D, БТ-E, БТ-F, БТ-G, Б-Х и неклостридиальной природы – БТ-Wo, БТ-En. Наиболее распространенным среди них является ботулотоксин типа А, он блокирует высвобождение определенных нейротрансмиттеров на уровне нервно-мышечного соединения, что ведет к временному снижению мышечной активности. БТ-А используют более 20 лет для симптоматического лечения различных состояний, связанных с избыточной мышечной активностью. Более того, ботулотоксин оказывает антиноцицептивное (обезболивающее) и противовоспалительное действие, что делает его эффективным и быстродействующим при лечении хронической боли. В последнее время особый интерес у исследователей вызывает применение ботулотоксина в гинекологии, в частности, в лечении таких заболеваний, как вагинизм, вульводиния и хроническая тазовая боль, когда терапия первой линии неэффективна. Несмотря на то что эти заболевания не опасны для жизни, они значительно снижают качество жизни пациенток. Для практикующих врачей, регулярно сталкивающихся с данными клиническими случаями, препараты БТ-А становятся ценным лекарственным средством при лечении сложных пациенток, когда традиционные методы оказываются неэффективными.
Заключение: В данной статье рассматриваются механизмы действия ботулотоксина, а также последние исследования в области нейрогинекологии. В обзор литературы включены публикации, подтверждающие эффективность и безопасность применения данного нейропептида для лечения состояний, связанных с повышенным тонусом мышц тазового дна. Однако необходимы дальнейшие исследования для определения оптимальных дозировок, схем лечения и оценки долгосрочной эффективности и безопасности ботулотоксина в гинекологии. 

Вклад авторов. Соколова А.В. – обзор публикаций по теме статьи, написание текста рукописи, редактирование; Ушакова К.А. – обзор публикаций по теме статьи, написание текста рукописи; Аполихина И.А. – редактирование текста рукописи.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Для цитирования: Соколова А.В., Ушакова К.А., Аполихина И.А. Применение ботулинического нейропептида в гинекологии.
Акушерство и гинекология. 2024; 3: 28-34
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2023.282

Ботулинотерапия – перспективное и быстро развивающееся направление в медицине, которое основано на инъекционном введении в мышечную ткань препаратов, содержащих ботулинический токсин (БТ), чаще типа А. Первые исследования БТ как лекарственного средства начались в конце 1960-х гг. в офтальмологии. В дальнейшем в 1984 г. было получено разрешение FDA на применение БТ типа А для коррекции косоглазия и блефароспазма. Впоследствии области медицины и список показаний стремительно расширялись. Так, в настоящее время ботулинотерапия активно применяется в косметологии, неврологии и урологии. Изучается применение БТ в лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта [1].

В 2004 г. группой ученых из Австралии опубликовано первое пилотное исследование об эффективном применении БТ типа А при лечении хронической тазовой боли, связанной со спазмом мышцы, поднимающей задний проход. В результате исследования статистически значимо снижалась выраженность диспареунии (p=0,01), дисменореи (p=0,03) и дисхезии [2].

Ботулинический токсин: классификация, механизм действия

БТ – экзотоксин, нейротоксический белок, продуцируемый штаммами грамположительных, облигатно-анаэробных и спорообразующих бактерий рода Clostridium. Pirazzini M. et al. [3, 4] описали 4 группы клостридий, которые продуцируют семь серотипов БТ (от БТ-A до БТ-G) [5]. Первые серотипы нейротоксина (БТ-A, БТ-B) были выделены в 1919 г., а последний – БТ-G – в 1969 г. [6–8]. Разные типы БТ отличаются по эффективности. БТ-А и БТ-B являются единственными типами БТ, используемыми в лечебных целях; из них наиболее изученный БТ-А считается самым сильным и длительно действующим. Помимо денервации он оказывает обезболивающее действие, что особенно ценно при мышечных спазмах, сопровождающихся болевым синдромом. Особенности других БТ менее изучены, но представляют клинический интерес. Так, действие токсинов типа Е и F менее продолжительное; при этом их рассматривают в качестве альтернативы, когда у пациентки выработался иммунитет к БТ-А. Показана хорошая эффективность БТ-С, близкая с БТ-А, однако эти исследования еще продолжаются [9].

БТ состоит из тяжелой (м.м.~100 кДа) и легкой (м.м.~50 кДа) полипептидных цепей, связанных дисульфидной связью [10]. Тяжелая цепь одинакова для токсинов всех типов; она связывается с мембраной периферических нервных окончаний и с помощью аминогруппы, расположенной на ее конце, осуществляет перенос легкой цепи через эндосомальную мембрану. Легкая цепь различается у серотипов и представляет собой фермент – цинк-зависимую эндопептидазу, которая препятствует высвобождению ацетилхолина нервным окончанием [11]. Легкая цепь участвует в расщеплении белков

БТ – SNAP-25, VAMP1, VAMP2, VAMP3 и синтаксина-1. Расщепление одного из белков предотвращает высвобождение нейротрансмиттера из нейронов, блокируя слияние синаптических везикул с пресинаптической мембраной [3, 12, 13]. Именно благодаря этому механизму БТ используется в медицине. Был выявлен другой механизм, с помощью которого нейротоксин уменьшает боль. Из всех серотипов БТ-А специфически расщепляет SNAP-25, предотвращая высвобождение ацетилхолина в синаптическое пространство нейропептидов, таких как субстанция Р, кальцитонин-ген-родственный пептид и ионный канал TRPV1 [14]. Кроме того, БТ-A инактивирует натриевые каналы и может использоваться для нормализации повышенной возбудимости в периферических сенсорных нейронах [15]. Нейротоксиновый комплекс дополнительно стабилизирован белками, которые защищают его от разрушения в желудочно-кишечном тракте и, возможно, отвечают за формирование антител [9].

Безопасность введения БТ-А оценивалась в метаанализе Naumann M. et al. (2006), в котором были проанализированы данные 2361 пациента, из которых 1447 получили БТ-А по таким показаниям, как дистония и двигательные расстройства, церебральный паралич, желудочно-кишечные и урологические расстройства, болевые синдромы, гипергидроз, и в косметических целях. Частота побочных эффектов составила примерно 25% (365 из 1447) при введении БТ-А. Чаще всего упоминались очаговая слабость в месте введения, боль,

Соколова А.В., Ушакова К.А., Аполихина И.А.