Применение дабигатрана для профилактики ишемического инсульта у больных с фибрилляцией предсердий: особенности терапии в различных клинических ситуациях

Распространенность фибрилляции предсердий (ФП) крайне высока в России и мире. Тяжелым осложнением ФП, часто приводящим к инвалидизации и смерти больных, является ишемический инсульт. В связи с этим в лечении данного нарушения ритма важная роль отводится первичной и вторичной профилактике тромбоэмболических осложнений, которая реализуется посредством применения антитромботической терапии. Длительное время для этой цели используется варфарин, однако приверженность врачей его назначению остается неудовлетворительной. В настоящее время разработаны новые пероральные антикоагулянты, среди которых дабигатран имеет более длительный опыт применения и рекомендован как препарат выбора больным неклапанной ФП. Широкое использование дабигатрана в настоящее время ограничено в связи c отсутствием четкого понимания некоторых практических вопросов использования препарата. Цель настоящего обзора — проанализировать имеющиеся данные об эффективности и безопасности дабигатрана, изучить особенности его назначения в различных клинических ситуациях.

Распространенность фибрилляции предсердий (ФП) в общей популяции принимает масштабы эпидемии. Каждый четвертый человек в мире старше 40 лет имеет данное нарушение ритма [1, 2]. В США около 2 млн больных страдают ФП, в Европе эта цифра достигает 6 млн.Полагают, что на фоне постарения населения число пациентов удвоится в ближайшие 50 лет, что неминуемо повлечет за собой рост затрат на лечение болезни и ее осложнений [3, 4]. Частым и грозным исходом ФП является ишемический инсульт (ИИ). Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что смертность от инсульта у пациентов с ФП в 2 раза выше, чем в популяции [5], а 1/6 всех тяжелых ИИ, приводящих к потере трудоспособности, развитию деменции и смерти больного, носит кардиоэмболический генез и связана с ФП [6].

Закономерно, что одной из приоритетных целей в лечении болезни является профилактика тромбозов и тромбоэмболий [7].

Кардиоэмболическая природа инсульта определяет необходимость проведения терапии антикоагулянтами [8].

Согласно рекомендациям Российского общества кардиологов (РКО) по диагностике и лечению ФП (2012), всем больным ФП (пароксизмальной или персистирующей), имеющим риск развития тромбоэмболических осложнений (ТЭО), оцененный по шкале CHA2DS2-VASc более 1 балла, который также превышает риск развития геморрагических осложнений (шкала HAS-BLED), необходимо назначать антикоагулянты [7]. Уже более 60 лет с целью профилактики системных тромбоэмболий применяют препарат из группы антагонистов витамина К (АВК) варфарин. Известно, что варфарин снижает относительный риск (ОР) развития ИИ на 64%, в то время как антитромбоцитарная терапия — только на 22% [9]. Несмотря на наличие рекомендаций, основанных на прочной доказательной базе, варфарин получают менее 50% пациентов из числа тех, кому он показан [10, 11].

D.J. Gladstone и соавт. в своем исследовании по оценке интенсивности антитромботической терапии (АТТ)у больных острым ИИ, развившимся на фоне ФП, изучили данные базы Канадского регистра по инсультам. База включала информацию о пациентах 12 госпиталей Онтарио за период с 2003 по 2007 г. [12,13]. Авторы установили, что среди 597 больных ФП, госпитализированных по поводу первого острого ИИ (из которых 20% умерли, 60% утратили дееспособность), только 40% получали варфарин, 30% — антитромбоцитарные препараты, а 29% вообще не имели АТТ. Из числа принимавших варфарин более 50% пациентов не имели целевых значений международного нормализованного отношения (МНО) в момент инсульта. Терапевтическая концентрация препарата отмечена только у 10% из них. В ходе анализа причин такой низкой приверженности врачей назначению АВК установлено, что врачи склонны переоценивать риск кровотечений и эффективность АТТ в профилактике ИИ и недооценивать риск развития ТЭО в отсутствие адекватной терапии антикоагулянтами у больных ФП [13–16]. К значимым факторам, влияющим на частоту назначения препарата, также относят медленное развитие эффекта и окончание действие препарата, наличие резистентности к варфарину, «узкое терапевтическое окно» (МНО 2,0–3,0), множественные взаимодействия с пищевыми продуктами и лекарственными препаратами, необходимость лабораторного контроля и частой коррекции дозы [12].

Поиски альтернативных варфарину лекарственных средств привели к появлению новых пероральных антикоагулянтов (НПОАК). Среди НПОАК первым препаратом, способным конкурировать с АВК, стал прямой ингибитор тромбина дабигатрана этексилат (дабигатран).

Основным требованием, предъявляемым ко всем НПОАК, является сопоставимость с варфарином по эффективности и безопасности, которую дабигатран неоднократно доказал в ходе рандомизированных клинических исследований (РКИ). В проспективном РКИ RE-LY с включением 18 113 больных неклапанной ФП, имеющих показания к терапии антикоагулянтами, установлено, что дабигатран в дозе 110 мг 2 раза в сутки не уступает по эффективности варфарину в профилактике ТЭО (ОР 0,91 при 95% доверительном интервале — ДИ от 0,74 до 1,11; p<0,001), и имеет меньшее число кровотечений, в том числе геморрагических инсультов (0,12 и 0,38% в год соответственно; p=0,001). Более высокие дозы дабигатрана — 150 мг 2 раза в сутки эффективнее варфарина в профилактике инсультов и эмболий (ОР 0,66 при 95% ДИ от 0,53 до 0,82; p<0,001) и его назначение сопряжено с меньшей частотой развития геморрагического инсульта (0,10 и 0,38% в год соответственно; p<0,001). Необходимо отметить, что терапия дабигатраном в дозе 150 мг 2 раза в сутки ассоциировалась с бóльшим, чем терапия варфарином числом массивных желудочно-кишечных кровотечений — 1,51 и 1,02% в год соответственно (ОР 1,50; р<0,001) [17].

Лекарственное средство одобрено Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (FDA) для использования у больных неклапанной ФП с целью профилактики ИИ в 2010 г. в США, а следом и в России и стало доступно для применения с декабря 2010 г. [18].

Важно подчеркнуть, что дабигатран имеет ряд преимуществ перед варфарином, к числу кото...

Щендрыгина А.А.