Применение диуретиков при артериальной гипертензии

Торасемид — петлевой диуретик, характеризующийся высокой биодоступностью и благоприятными фармакодинамическими свойствами. Представлены данные о клинической эффективности применения торасемида при лечении пациентов с артериальной гипертензией и хронической сердечной недостаточностью, в т.ч. по сравнению с другими петлевыми диуретиками. Торасемид благодаря уникальному фармакологическому профилю, наличию плейотропных свойств, нейтральному метаболическому воздействию имеет преимущества перед другими петлевыми диуретиками по эффективности, безопасности и приверженности лечению пациентов с артериальной гипертензией и хронической сердечной недостаточностью.

Диуретики являются одними из наиболее широко применяемых сердечно-сосудистых препаратов. Они занимают важное место в лечении артериальной гипертензии (АГ), сердечной недостаточности (СН), хронической почечной недостаточности (ХПН). Без них практически невозможно представить повседневную работу терапевта [1]. Наибольшее распространение из тиазидных (или тиазидоподобных) диуретиков получили гидрохлоротиазид в Европе и хлорталидон в США, которые используются при лечении АГ с конца 1950-х гг., а также присоединившийся к ним в последние годы индапамид. Согласно новым рекомендациям Европейского общества АГ/Европейского общества кардиологов 2013 г., диуретики наряду с препаратами, блокирующими ренин-ангиотензиновую систему (РАС), β-адреноблокаторами (БАБ) и блокаторами кальциевых каналов относятся к препаратам первой линии для лечения АГ [2].

Выраженная экскреция ионов натрия (мочегонное действие короткодействующих петлевых диуретиков), происходящая в течение нескольких часов в сутки, компенсируется значительной задержкой ионов натрия по окончании их мочегонного действия (т.е. на протяжении большей части суток). «Феномен рикошета» является объяснением того факта, что при приеме 1 раз в сутки петлевые диуретики (фуросемид) обычно не увеличивают суточную экскрецию ионов натрия и не оказывают существенного антигипертензивного действия. Для выведения избытка ионов натрия из организма петлевые диуретики необходимо назначать 2–3 раза в сутки [3].

До недавнего времени практически единственным петлевым диуретиком, широко применяемым в отечественной медицинской практике, оставался фуросемид. Наличие мощного и быстрого диуретического эффекта и низкая стоимость сделали этот препарат основным средством лечения отеков различного генеза, острых и хронических застойных явлений в легких и гипертонических кризов. Однако такие его свойства, как непродолжительность диуретического воздействия, вторичная РАС и симпато-адреналовая активация, риск развития гиповолемии, гипокалиемии, тромбофилии, метаболических и других осложнений, значительно ограничили применение фуросемида для лечения АГ [4].

В исследованиях было показано, что фуросемид и буметанид при одно- или двукратном назначении в сутки, как правило, недостаточно эффективны как антигипертензивные препараты. Снижение артериального давления (АД) при применении фуросемида 2 раза в сутки меньше, чем гидрохлоротиазида при приеме 1 раз в сутки. Эти данные привели к тому, что петлевые диуретики короткого действия не рекомендовались для широкого использования пациентами с АГ, а их применение ограничивалось случаями на фоне ХПН [3].

Согласно общепринятым рекомендациям экспертов, петлевые диуретики в настоящее время не рассматривают в качестве препаратов 1-го ряда для длительного лечения АГ, поскольку фуросемид как средство длительной медикаментозной профилактики менее эффективен, чем тиазидные диуретики. Среди аргументов против применения петлевых диуретиков больными АГ называют их способность вызывать существенное ухудшение качества жизни за счет увеличения диуреза и частоты мочеиспусканий [1].

Петлевые диуретики для пациентов с АГ могут рассматриваться в качестве препарата выбора в следующих случаях:

• у пациентов с резистентной АГ;
• при АГ, ассоциированной с хронической сердечной недостаточностью (ХСН);
• при стойком снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) у больных АГ;
• для купирования гипертонических кризов [1].

Задача лечения АГ была успешно решена с помощью менее агрессивных и длительно действующих тиазидных диуретиков. Применение этих препаратов в малых дозах позволило существенно снизить риск развития метаболических и других побочных эффектов, однако при этом существенно снизился диуретический эффект, необходимость которого увеличивается у больных по мере прогрессирования нефроангиосклероза и присоединения СН. Таким образом, определенной и достаточно большой группе больных АГ необходимо более интенсивное диуретическое воздействие с целью поддержания водно-электролитного баланса и контроля АД. Последняя задача может быть решена за счет применения торасемида – петлевого диуретического препарата нового поколения с более плавным и длительным действием [4].

Фармакокинетические свойства торасемида отличаются от таковых

Г.И. Нечаева, Т.В. Ткаченко, Е.В. Семенова