Применение эрбиевого лазера в лечении генитоуринарного синдрома у пациенток после радикального лечения рака тела матки

Цель исследования. Оценить эффективность применения эрбиевого лазера в лечении отдельных проявлений генитоуринарного менопаузального синдрома у онкогинекологических пациенток. Материал и методы. В исследуемую группу были включены 17 пациенток (средний возраст 63,5±5,9 лет) со следующими диагнозами: пролапс тазовых органов I-II степени, смешанный тип недержания мочи (гиперактивный мочевой пузырь со стрессовым компонентом), стрессовое недержание мочи, вульвовагинальная атрофия. Всем пациенткам было проведено 3 сеанса воздействия YAG-лазером процедурами IntimaLase и IncontiLase с интервалом 28 дней. Для оценки результатов было использовано анкетирование с помощью специализированных опросников PFDI-20 (Pelvic Floor Disorders Distress Inventory), VSQ (The Vulvovaginal Symptom Questionnaire), индекс вагинального здоровья (ИВЗ), соноэластография в режиме реального времени для определения упругости тканей, а также оценка кровотока стенок влагалища до, во время и после лечения. Результаты. Медиана баллов по опроснику PFDI-20 составила 87 [67;105] баллов до и 21 [17;30] балл после лечения. Средний показатель баллов по опроснику VSQ при первом визите составил 10,9±2,3, на последнем – 4,5±2,0 балла. До лечения ИВЗ составлял от 21 до 25 баллов у 12% пациенток, после лечения – у 76% (p<0,05). Средний показатель pH влагалища до лечения составлял 6,1±0,6, после – 4,5±0,3 (p<0,05). При проведении контрольного ультразвукового исследования стенки влагалища после лечения у 56% пациенток наблюдалось увеличение количества визуализируемых сосудов (p<0,05). При соноэластографии у 70% пациенток после лечения повысилась степень упругости стенок влагалища (p<0,05). Заключение. Применение YAG-лазера эффективно и может быть рекомендовано в качестве монотерапии урогинекологических расстройств и дисфункции тазового дна у пациенток, перенесших радикальное лечение рака тела матки. Однако, необходимы дальнейшие клинические исследования для подтверждения эффективности и безопасности данного метода, уточнения показаний к применению и параметров проведения процедур, а также определения длительности положительного эффекта.

Соединительная ткань в организме выполняет различные функции – барьерную, общую и местную адаптогенную, регенеративную, морфогенетическую. Как известно, основой соединительной ткани является коллаген, составляющий одну третью часть всех белков организма. В литературе описано 28 типов коллагена, однако более 90% всего коллагена в организме приходится на I, II, III и IV и V-образующие фибриллы, которые могут объединяться в волокна [1, 2].

Стенка влагалища имеет толщину 3–4 мм, не содержит желез и практически не содержит чувствительных нервных окончаний. Мышечная оболочка влагалища образована преимущественно продольными пучками гладкомышечных волокон, кнаружи от которой располагается адвентиция – оболочка из плотной соединительной ткани с высоким содержанием эластических волокон, коллагеновых волокон I и III типов, в которой располагаются обширное венозное сплетение, нервные клетки и пучки нервных волокон. Базальная мембрана имеет толщину около 1 мкм и состоит из двух пластинок: светлой (lamina lucida), включающей аморфное вещество, и темной (lamina densa), имеющей аморфный матрикс с рыхлой соединительной тканью (коллаген IV типа), обеспечивающей механическую прочность. Многослойный плоский эпителий (МПЭ) состоит из четырех слоев клеток и имеет толщину 150–200 мкм, достигая до 2 мм на отдельных участках. Иннервация влагалища осуществляется симпатической и парасимпатической нервной системой. Терморецепторы, как известно, бывают 2 видов: холодовые (колбочки Краузе), залегающие на глубине около 0,17 мм, и тепловые (тельца Руффини), находящиеся на глубине около 0,3 мм от поверхности эпителия, а также голые окончания афферентных нервных волокон. В эпителии вульвы, в частности, находятся терморецепторы, свободные нервные окончания и инкапсулированные чувствительные нервные окончания (тельца Фатера-Пачини и Мейснера) [3–7]. Строение стенки влагалища и структуру МПЭ, а также эпителия вульвы и глубину расположения терморецепторов необходимо учитывать при внедрении в практику современных методов терапии, основанных на селективном фототермолизе.

В настоящее время лазеры активно используются в различных областях медицины, в том числе и в гинекологии, что делает актуальным вопрос влияния различного вида лазерного излучения на биоткани, в особенности на соединительную ткань. В научной литературе на сегодняшний день имеется множество данных об исследованиях, посвященных действию лазерного излучения на ремоделирование молекул коллагена [8, 9]. Основными физическими параметрами лазера, определяющими воздействие на ту или иную биологическую мишень, являются длина генерируемой волны, плотность потока энергии и время воздействия. Биологические ткани неоднородны и являются интенсивно рассеивающими средами. Только поглощение лазерной энергии оказывает терапевтически значимое воздействие на ткани. Спектр поглощения воды, основного хромофора биологической ткани, лежит в среднем и дальнем инфракрасном диапазоне волн. Эрбиевый лазер имеет длину волны 2,90 мкм (средний инфракрасный диапазон), максимально поглощается водой, что и определяет его воздействие на биоткань без явлений коагуляции и аблации, в результате чего формируется обширная, но неглубокая зона прогрева [10, 11].

Таким образом, в настоящее время актуально проведение клинических исследований, направленных на изучение воздействия лазерной энергии на структуру коллагена, МПЭ влагалища и эпителий вульвы, как в репродуктивном возрасте, так в пери- и постменопаузе. Необходимо подтвердить эффективность и безопасность применения данного метода лечения, уточнить показания к применению и параметры процедур, а также определить длительность положительного эффекта.

Вопрос коррекции генитоуринарных расстройств у пациенток, перенесших лечение после онкологических заболеваний гениталий, особенно актуален, так как гормонотерапия им в ряде случаев противопоказана, или пациентки не намерены использовать гормоны, а хирургический метод лечения крайне нежелателен в связи с выраженным рубцовым процессом вследствие проведения соответствующего лечения.

Цель исследования — оценить эффективность применения эрбиевого лазера в лечении отдельных проявлений генитоуринарного менопаузального синдрома у онкогинекологических пациенток.

Материал и методы

В клиническом исследовании приняли участие 17 пациенток, перенесших комбинированное лечение (оперативное лечение в объеме экстирпации матки с придатками + лучевая терапия) рака тела матки I стадии в анамнезе 5 и более лет назад и имеющих стойкую ремиссию данного заболевания. Все пациентки наблюдались у онколога по месту жительства, регулярно проходили амбулаторное обследование. Диагноз на момент включения в исследование: пролапс тазовых органов I—II степени, смешанный тип недержания мочи (гиперактивный мочевой пузырь со стрессовым компонентом), стрессовое недержание мочи (СНМ), вульвовагинальная атрофия (ВВА). Средний во...

Доброхотова Ю.Э., Ильина И.Ю., Венедиктова М.Г., Морозова К.В., Суворова В.А., Утина М.С., Залесская С.А.