Применение фиксированной комбинации инсулина гларгин 100 ЕД/мл и ликсисенатида пациентами с сахарным диабетом 2 типа в реальной клинической практике. Собственные наблюдения

Обоснование. Последние 20 лет развития диабетологии ознаменовались появлением множества новых фармакотерапевтиче-
ских опций управления сахарным диабетом 2 типа (СД2). К одним из перспективных и эффективных терапевтических подходов относится фиксированная комбинация базального инсулина и агониста рецептора глюкагоноподобного пептида типа 1 (арГПП-1). Начиная с 2018 г. в России доступна фиксированная комбинация аналога базального инсулина гларгин 100 ЕД/мл и прандиального арГПП-1 ликсисенатида. Как показало клиническое исследование LixiLan-O, а также его субанализ, у пациентов с исходным уровнем гликированного гемоглобина (HbA1c) более 9% фиксированная комбинация инсулина гларгин и ликсисенатида позволяет 74% пациентов, ранее не достигших целей терапии при применении таблетированных сахароснижающих препаратов, достичь HbA1c менее 7%.
Описание клинического случая. В данной публикации представлено два клинических случая успешного старта инсулинотерапии с фиксированной комбинацией гларгина и ликсисенатида пациентов с СД2 с исходным уровнем HbA1c выше 9%, не достигших целевых значений гликемии при применении комбинации пероральных cахароснижающих средств.
Заключение. Сопоставление и анализ опубликованных данных рандомизированных исследований и конкретных наблюдений пациентов в реальной клинической практике имеют важнейшее значение. Параметры эффективности и безопасности фиксированной комбинации инсулина гларгин и ликсисенатида, наблюдаемые в рассмотренных клинических случаях, коррелируют с параметрами, показанными в рандомизированном клиническом исследовании LixiLan-O.

Введение

Последнее двадцатилетие в диабетологии внесло революционные изменения как в понимание патогенетических механизмов сахарного диабета 2 типа (СД2), так и в развитие новых направлений в его лечении. В рутинную клиническую практику эндокринологов всех стран мира пришла целая группа инновационных лекарственных средств – беспиковых аналогов инсулинов длительного действия, а также антидиабетических препаратов инкретиннаправленного действия – агонистов рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (арГПП-1). Последние обладают рядом плейотропных эффектов, прежде всего улучшением глюкозозависимой секреции инсулина β-клетками, а также подавлением секреторной активности α-клеток с нивелированием гиперглюкагонемии. Доказано, что дисфункция α-клеток островков Лангерганса сопровождается неоправданно высокой секрецией глюкагона при СД2, что вносит значимый вклад в формирование хронической гипергликемии [1–4].

Прогрессирование снижения секреции инсулина β-клетками при СД2, к сожалению, идет неуклонно, что в значительной степени формирует увеличение гипергликемии натощак. Так, результаты Британского проспективного исследования по изучению СД (UKPDS) показывают, что спустя 10–12 лет от момента диагностики заболевания уже 80% пациентов нуждаются в лечении инсулином в первую очередь длительного действия [5].

В настоящее время предполагается, что именно ГПП-1 может способствовать снижению процессов апоптоза и увеличению массы β-клеток, стимулируя их регенеративный потенциал [6].

Одним из перспективных и эффективных терапевтических подходов является комбинация с фиксированным соотношением арГПП-1 и базального инсулина. Фиксированная комбинация используется в клинической практике с 2016 г. В консенсусе ADA/EASD (Американской диабетической ассоциации/Европейской ассоциации по изучению диабета) от 2018 г. по управлению СД2 указана позиция в лечебной тактике комбинации базального инсулина и арГПП-1, а также потенциальные преимущества фиксированной комбинации по сравнению с раздельным применением базального инсулина и арГПП-1, включая уменьшение числа суточных инъекций [7].

Клинический опыт ведения пациентов показывает, что сочетание препаратов с фиксированным соотношением имеет несколько преимуществ по сравнению с раздельным введением компонентов, прежде всего с удобной схемой дозирования для пациента и врача, уменьшением числа инъекций, более легким титрованием и более низкими дозами арГПП-1. Кроме того, показано, что титрование фиксированной комбинации улучшает желудочно-кишечную переносимость вследствие более медленной титрации по сравнению с введением арГПП-1 отдельно [8].

Возможность старта инсулинотерапии с фиксированной комбинацией базального инсулина и арГПП-1 прописана и в российских клинических рекомендациях [9]. В 2018 г. в Российской Федерации была зарегистрирована фиксированная комбинация инсулина гларгин 100 ЕД/мл и ликсисенатида* [10]. Данный препарат представлен в лекарственной форме раствора для подкожного введения. Имеет две формы выпуска: шприц-ручка с концентрацией инсулина гларгин 100 Ед/мл и 50 мкг/мл ликсисенатида в 1 мл для подкожного введения и шприц-ручка с концентрацией инсулина гларгин 100 ЕД/мл и 33 мкг/мл ликсисенатида в 1 мл для подкожного введения [10].

Как показало рандомизированное многоцентровое клиническое исследование LixiLan-O, оценивавшее параметры эффективности и безопасности применения фиксированной комбинации гларгина и ликсисенатида для пациентов, которые ранее не достигали целей терапии на пероральных сахароснижающих препаратах, применение комбинации позволяет достигать более выраженного (p<0,0001) снижения уровня гликированного гемоглобина (HbA1c), чем при применении только гларгина или только ликсисенатида [11]. Немаловажно отметить, что указанная бóльшая эффективность не сопровождалась увеличением риска гипогликемий по сравнению с базальным инсулином: частота возникновения подтвержденных симптоматических гипогликемий (≤3,9 ммоль/л) была одинаковой в группах фиксированной комбинации и гларгина (1,4 и 1,2 случая/пациенто-год соответственно) [11].

Особый интерес (особенно в контексте представленных ниже двух клинических случаев) вызывают результаты субанализа ...

Л.Ю. Хамнуева, Л.С. Андреева, А.В. Давыдова, Е.В. Чугунова, Н.П. Токарева, Н.Ю. Молодцова