Применение фракционного фототермолиза CO2-лазером в гинекологической практике

Клиницистам полезно знать о рисках, ограничениях, результатах лазерной терапии. В настоящей работе проведен анализ развития лазерного фракционного термолиза в медицине и обосновано его применение в гинекологии. Даны определения ключевых терминов для работы на лазерных аппаратах. Описаны этапы применения фракционных лазеров в дерматологии, разъяснены особенности физики лазера на живых тканях, подробно разобран выбор типа лазера и варианты подбора его параметров с обоснованием выбора параметров СО2-лазера при различных гинекологических заболеваниях. Обоснован механизм индукции регенерации тканей при фракционном фототермолизе за счет эффектов фотобиомодуляции. Описаны показания и противопоказания для проведения СО2-лазерного термолиза в эстетической гинекологии и урогинекологии с примерами из систематических обзоров и метаанализов, а также представлены готовые протоколы для работы на СО2-лазерной платформе. Указаны обследования, необходимые перед выполнением СО2-лазерного фракционного термолиза влагалища и вульвы.
Заключение: Многих профессионалов беспокоит отсутствие в публикациях полных и рабочих параметров лазера, позволяющих клиницисту использовать лазеры для безопасного и эффективного результата. В статье изложены основы взаимодействия фракционного СО2-лазера с тканью и показано, как можно применять различные параметры лазерного фракционного термолиза при различных состояниях в гинекологии и урогинекологии.

Вклад авторов: Горбунова Е.А. – концепция и дизайн статьи, сбор, обработка и анализ материала, написание текста; Аполихина И.А. – концепция и редактирование статьи; Рамазанова М.О. – редактирование статьи.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Исследование проведено без спонсорской поддержки.
Для цитирования: Горбунова Е.А., Аполихина И.А., Рамазанова М.О. Применение фракционного фототермолиза CO2-лазером в гинекологической практике.
Акушерство и гинекология. 2023; 7: 155-161
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2023.176

Ключевые понятия о механизме работы лазерного фракционного термолиза на слизистых и коже женских половых органов

В 2014 г. вышла первая публикация о применении фракционного СО2-лазера для лечения вульвовагинальной атрофии (ВВА). В ней была показана эффективность 3-кратного фракционного воздействия СО2-лазером на слизистую влагалища для устранения таких симптомов ВВА, как сухость, жжение и зуд во влагалище, диспареуния, дизурия [1]. Это пилотное исследование, по сути, открыло новую эру применения СО2-лазерного фракционного термолиза (ФТ) в гинекологии, а также дало мощный толчок развитию такой субспециальности, как эстетическая гинекология.

При лазерном ФТ в тканях последовательно происходит ряд изменений, которые занимают определенный период времени, поэтому проведение повторного сеанса лазерного ФТ возможно только после полного завершения всех этих процессов. Следует уточнить, что это средние цифры. Учитывая, что с возрастом ресурсы регенерации снижаются, эти процессы могут протекать более длительно. Первая фаза сразу после лазерного воздействия – фаза острого термического повреждения, которая длится от 48 до 72 ч, сопровождается отеком, выделением медиаторов воспаления, сокращением коллагеновых волокон. В это время пациентка может ощущать сухость и отек в области половых органов, у некоторых бывают ощущения, сходные с продромальными, и может даже наблюдаться небольшой субфебрилитет. Никакой медикаментозной коррекции это состояние не требует. В это время рекомендуется только воздержаться от интимных контактов, т.к. отек и сухость во влагалище могут стать причиной диспареунии. Следующая фаза – фаза пролиферации, во время которой активно происходят стимуляция фибробластов, синтез внеклеточного матрикса, коллагена и эластина, в среднем она занимает 30 дней. И наконец, фаза репарации, во время которой происходят редукция воспалительной инфильтрации и создание коллагенового каркаса – в течение нескольких дней. Именно поэтому, учитывая последовательные фазы изменения тканей после лазерного ФТ, их среднюю продолжительность, проводить повторный сеанс лазерного ФТ ранее чем через 5 недель нецелесообразно, т.к. в этом случае тепловая энергия будет работать не на созидание, а на разрушение. Мы рекомендуем нашим пациентам проводить повторный сеанс лазерного ФТ через 5–8 недель, что позволяет также учесть фазы менструального цикла, т.к. данное воздействие предпочтительнее выполнять в 1-ю фазу менструального цикла после окончания менструации.

Показания и противопоказания для применения фракционного фототермолиза СО2-лазером в амбулаторной гинекологии

Первое пилотное исследование по применению СО2-лазерного ФТ было проведено при ВВА [1]. ВВА, развивающуюся на фоне дефицита эстрогенов в менопаузе, в настоящее время обозначают термином «генитоуринарный синдром в мено­паузе» (ГУМС), что является более точным и полным с медицинской точки зрения. Пока еще первой линией терапии остаются вагинальные лубриканты и увлажняющие средства. Безусловный приоритет в Российской Федерации наблюдается у локальных препаратов эстриола [2]. Но для пациентов, которым противопоказано применение локального эстрогена или по субъективным причинам отка­зывающихся от его применения, в том числе и из-за необходимости контроля за режимом применения, интравагинальное применение СО2-лазерного ФТ стало более приемлемым и эффективным способом устранения симптомов ГУМС, чем с помощью лубрикантов. Последний систематический обзор показал, что как СО2, так и Er:YAG вагинальные лазеры являются безопасными методами лечения симптомов ВВА и/или ГУМС у женщин в постменопаузе и перенесших рак молочной железы [3].

Учитывая, что одним из проявлений ГУМС является стрессовое недержание мочи (НМ), проводились и продолжаются исследования по оценке лазерного ФТ при стрессовом НМ различной степени. Опубликовано 18 статей о лечении стрессового НМ с помощью вагинальных лазеров: 4 – с MonaLisa Touch, 14 – с Fotona SMOOTH и 1 – с Ascelpion Er-Yag, всего обследовано 1209 женщин [4]. В настоящее время озвучены следующие факты: т.к. цель воздействия лазером при стрессовом НМ – укрепление соединительной ткани субуретрального гамака и окружающих поддерживающих тканей влагалища, то лучший эффект по шкале ICIQ-UI-SF наблюдается у пациентов при легкой степени стрессового НМ по сравнению с пациентами со средней и тяжелой степенью. Улучшение происходит в течение 6–12 месяцев, что подтверждено опросниками ICIQ-UI-SF, PISQ-12, Индексом женской сексуальной функции и прокладочным тестом. Эффект от лечения сохраняется от 18 до 36 месяцев, затем требуется повторный курс терапии [4].

Perrino A. et al. в нерандомизированном исследовании с небольшим числом участников обнаружили, что CO2-лазерный ФТ эффективно устраняет симптомы гиперактивного мочевого пузыря из-за улучшения состояния при атрофии слизистой оболочки уретры и мочевого пузыря. Термические эффекты лазерной терапии могут способствовать ремоделированию и производству новых коллагеновых волокон, стимулировать образов...

Горбунова Е.А., Аполихина И.А., Рамазанова М.О.