Урология №5 / 2023
Применение гибридного доступа у детей при повторных оперативных вмешательствах на пузырно-мочеточниковом сегменте (клинический опыт)
1) ГБУЗ «Научно-практический центр специализированной медицинской помощи детям им. В. Ф. Войно-Ясенецкого» ДЗ г. Москва, Россия;
2) ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, кафедра детской хирургии, Москва, Россия
Ежегодно публикуется новая информация о преимуществах и недостатках хирургических доступов и методик антирефлюксных операций у детей, что приводит к появлению «золотых» стандартов в коррекции мегауретера. Выбор доступа, тактики и способ лечения особенно актуальны при повторных оперативных вмешательствах по поводу мегауретера в связи с неэффективностью или осложнениями первичного оперативного вмешательства и дефицитом длины мочеточника.
Успешный результат оперативного лечения детей с врожденным мегауретером может быть достигнут с помощью открытого лапароскопического везикоскопического или эндоскопического доступа. Вышеупомянутые доступы имеют свои преимущества и могут быть использованы в любом возрасте [1]. В настоящее время разработано множество интра- и экстравезикальных способов формирования уретероцистоанастомоза при мегауретере у детей, основным принципом которых является устранение препятствия току мочи и создание корректного антирефлюксного механизма. Реимплантация, или реимплантация мочеточника, – изящный оперативный метод, который уже более 50 лет применяется в детской урологии. Имеются различные авторские методики пересадки мочеточника, в каждой из них есть свои преимущества и недостатки. Одной из самых популярных методик является транстригональная пересадка мочеточника по методике Коэн. При этой методике подслизистый туннель создается в поперечном направлении в контрлатеральную сторону [2–4].
Ежегодно публикуется новая информация о преимуществах и недостатках хирургических доступов и методик антирефлюксных операций у детей, что приводит к появлению «золотых» стандартов в коррекции мегауретера. В то же время на сегодняшний день подход к лечению пациентов с обструкцией уретеровезикального соустья должен быть обоснован с точки зрения структурных и функциональных изменений верхних мочевыводящих путей, минимизирован в отношении оперативной активности, приемлем для родителей и детей в вопросах этапности и социальной адаптации. Конечной целью оперативного вмешательства на органах мочеполовой системы является исключение рецидивирующего пиелонефрита и предупреждение образования новых очагов нефросклероза при минимизации осложнений, связанных с оперативным вмешательством [5]. Успех оперативной коррекции можно констатировать как по результатам лабораторного и клинического течения заболевания в послеоперационном периоде, так и при рентгенологическом обследовании (цистография, экскреторная урография) [6]. Окончательная оценка результатов оперативного лечения с использованием выбранного доступа и метода коррекции возможна не ранее 12–24 мес. после операции [7, 8].
К сожалению, иногда в связи с неэффективностью или осложнениями первичной уретеронеоцистостомии встает вопрос о необходимости повторной реимплантации мочеточника. В подобной ситуации приходится сталкиваться при открытых классических операциях с техническими трудностями мобилизации тазового отдела мочеточника, что обусловлено как рубцовыми изменениями в паравезикальном пространстве, так и дефицитом длины мочеточника [9, 10].
В таких ситуациях, по нашему мнению, с учетом персонифицированного подхода возможно использование гибридного способа, включающего лапароскопическую оценку состояния мочеточника, его мобилизацию и этапа открытой реимплантации. Данная тактика использована нами у четырех пациентов.
Приводим клиническое наблюдение. В отделении детской хирургии НПЦ специализированной медицинской помощи детям им. В. Ф. Войно-Ясенецкого с 2021 по 2022 г. гибридный доступ был применен у 4 детей (лапароскопическая мобилизация мочеточника [уретеролиз], формирование уретеро-уретероанастомоза, открытая транстри-гональная реимплантация) при рецидиве врожденного мегауретера после первичной реконструктивной операции. У всех детей показанием к проведению гибридного доступа был рецидив мегауретера после многократных оперативных вмешательств, а также дефицит длины мочеточника.
Все представленные дети были мужского пола в возрасте от 1 года ...
