Применение индапамида в клинической практике

Аннотация. Тиазидные/тиазидоподобные диуретики являются средствами первого ряда для лечения артериальной гипертензии. Имеющиеся данные подтверждают снижение заболеваемости и смертности, преимущества контроля объема и натрийуреза, в частности, для снижения риска развития сердечной недостаточности при применении диуретиков. Вместе с тем эта группа включает достаточно разнородные препараты, среди которых особое место занимает тиазидоподобный диуретик индапамид. Оптимальное соотношение эффективности и безопасности делает его препаратом выбора как при монотерапии, так и комбинированной терапии различных групп пациентов с артериальной гипертензией.

ВВЕДЕНИЕ

Диуретики включены в руководства по лечению артериальной гипертензии (АГ) как один из равнозначных вариантов терапии первого ряда наряду с блокаторами кальциевых каналов и блокаторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) – ингибиторами АПФ (иАПФ) и блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА) [1–7]. Также в последних российских рекомендациях по АГ (2020) в группу препаратов первого ряда вновь включены бета-адреноблокаторы (ББ), показания для назначения которых остаются прежними (сочетание АГ с ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью, нарушениями ритма сердца) [1].

Чтобы дифференцировать антигипертензивные препараты (АГП), особое внимание уделяется профилю их побочных эффектов. У практических врачей подчас существуют опасения в отношении метаболических эффектов, которые могут быть связаны с диуретиками. Однако результаты исследований свидетельствуют, что риск клинически значимого изменения лабораторных показателей на фоне их приема очень низок и обычно не имеет клинического значения. При этом имеющиеся данные подтверждают снижение заболеваемости и смертности, преимущества контроля объема и натрийуреза (в частности, для снижения риска развития сердечной недостаточности) при применении диуретиков.

Диуретики особенно эффективны у пациентов с сахарным диабетом (СД), пожилых людей, больных с перенесенным инсультом, сердечной недостаточностью (СН), изолированной систолической или резистентной АГ [1–7]. Существующие данные говорят о том, что конкретные тиазидные (ТД) и тиазидоподобные (ТПД) диуретики следует рассматривать отдельно, поскольку они имеют разные профили эффективности и безопасности, что важно прежде всего в контексте выбора оптимального диуретика в реальной клинической практике. В этом плане особое место в этой группе лекарственных средств занимает ТПД индапамид [8–12].

МОНОТЕРАПИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗНИИ

Европейские (2018) и Российские (2020) рекомендации по лечению АГ у взрослых предлагают в качестве стартовой терапии комбинацию ингибитора РААС и диуретика или БКК. Выбор между диуретиком и БКК остается на усмотрение врача [1–2].

В 2019 г. в журнале Lancet был опубликован масштабный метаанализ Suchard M. et al., включивший 4,9 млн пациентов и изучавший оптимальную стартовую антигипертензивную монотерапию с применением иАПФ, БРА, БКК и ТД/ ТПД. Метаанализ показал сравнимую эффективность этих классов АГП в большинстве клинических ситуаций. Однако ТД/ТПД показали лучшую первичную эффективность, чем иАПФ, в снижении риска развития острого инфаркта миокарда (отношение рисков (ОР) 0,84; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,75–0,95), инсульта (ОР 0,83; 95% ДИ: 0,74–0,95), госпитализаций по поводу СН (ОР 0,83; 95% ДИ: 0,74–0,95) при первичном лечении АГ. С точки зрения профиля безопасности ТД/ ТПД также имели преимущества перед иАПФ. Недигидропиридиновые БКК значительно уступали в этом плане другим 4 классам АГП [12].

Еще один метаанализ Chen Y.J. et al. (2018) показал отсутствие различий в смертности у пациентов с АГ при лечении иАПФ, дигидропиридиновыми БКК, ТД/ТПД, ББ. При этом были отмечены различия в отношении некоторых исходов заболеваемости при применении ТД/ТПД, которые в большей степени снижали риск СН и инсульта, чем иАПФ/БРА. БКК увеличивали риск развития СН, но снижали вероятность инсульта по сравнению с ингибиторами РААС [13].

Пациентам, не достигшим целевого АД при приеме моно- или комбинированной антигипертензивной терапии, не включавшей диуретики, рекомендуется назначение ТД/ТПД в составе комбинированного лечения в сочетании с БРА, ИАПФ, БКК. Следует помнить, что ТД/ТПД характеризуются снижением антигипертензивной эффективности при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 45 мл/мин, а при СКФ менее 30 мл/ мин они становятся неэффективными. В этом случае в качестве альтернативы следует использовать петлевые диуретики [1–7].

ОСОБЕННОСТИ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ (65 ЛЕТ И СТАРШЕ)

Для пожилых пациентов с АГ характерна коморбидность: у них часто имеют место сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, почечная недостаточность, сахарный диабет. Пожилые пациенты имеют повышенный риск постуральной гипотонии, которая может усугубляться при проведении антигипертензивной терапии.

В современных клинических рекомендациях отмечается важность проведения скрининга синдрома старческой астении, так как его наличие существенно влияет на тактику антигипертензивной терапии и уровень целевого артериального давления (АД) [1–2]. У пациентов старческого возраста и больных со старческой астенией целесообразно начинать лечение с монотерапии, используя любой из основных классов АГП [1–2].

Очень важные данные были получены в исследовании HYVET (n=3845) [18], продемонстрировавшем эффективность лечения...

А.В. Сыров