Применение ингибитора слияния энфувиртида в схемах антиретровирусной терапии у больных ВИЧ-инфекцией

Первым и в настоящее время единственным препаратом класса ингибиторов слияния ВИЧ с клеткой является препарат энфувиртид (ENF). Максимальная эффективность терапии больных ВИЧ-инфекцией, имевших резистентность вируса к ряду лекарственных препаратов, была получена при включении в схему антиретровирусной терапии (АРВТ) ENF в комбинации с препаратами ранее применявшихся классов, но имеющих иной спектр мутаций устойчивости вируса, либо новых классов антиретровирусных препаратов. Существующие рекомендации говорят о целесообразности назначения ENF пациентам при неэффективности двух и более предшествующих терапевтических режимов. Однако публикуется все больше данных о его применении в составе схемы АРВТ у отдельных категорий больных ВИЧ-инфекцией. Более быстрое снижение уровня РНК ВИЧ у пациентов, получавших ENF, и существенно более выраженный рост числа CD4+-лимфоцитов позволяет использовать этот препарат у лиц с исходно очень низким (< 50 клеток/мкл) количеством CD4+-лимфоцитов, а также у больных с сочетанной патологией (ВИЧ-инфекция и туберкулез).
Часто препятствием для назначения ENF является мнение врачей о наличии определенных трудностей в его приеме и негативного отношения пациентов к препаратам с инъекционным путем введения. Сравнительный анализ мнений врачей и пациентов относительно препарата ENF выявил несоответствие между восприятием назначения ENF врачом и пациентами и показал, что пациенты имеют более позитивное отношение к назначению данного препарата, чем ожидают врачи. Около 90% больных после 6 мес лечения ENF при оценке качества жизни выбрали варианты ответа «отлично», «очень хорошо» или «хорошо».

Практически во всех рекомендациях по проведению антиретровирусной терапии (АРВТ) взрослым больным ВИЧ-инфекцией указано, что назначение ингибитора слияния препарата энфувиртид (ENF) показано пациентам с предшествующей неэффективностью нескольких схем лечения [1–3].

Если неэффективность схемы терапии была обусловлена появлением мутаций резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам (АРП), то наиболее рациональным подходом к преодолению устойчивости вируса является включение в состав новой схемы АРВТ (составленной на основании изучения мутаций резистентности) препаратов, относящихся к тем классам лекарственных средств, которые пациент уже получал, но с иным спектром мутаций лекарственной устойчивости, в сочетании с АРП новых классов [2, 4].

В России схемы первой и второй линии АРВТ у абсолютного большинства больных ВИЧ-инфекцией включают 2 препарата из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ) и третий препарат – ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы ВИЧ (ННИОТ), либо ингибитор протеазы ВИЧ (ИП), усиленный ритонавиром [1]. Из препаратов группы ННИОТ наиболее часто пациентам назначают эфавиренз (EFV), существенно реже – невирапин (NVP), а из ИП – препараты лопинавир/ритонавир (LPV/r) и атазанавир + ритонавир (ATV/r), гораздо реже – саквинавир + ритонавир (SQV/r) или фосампренавир + ритонавир (FPV/r) [1].

При неэффективности схем первых линий АРВТ, содержащих ННИОТ, в резерве врачей остается препарат этравирин (ETR), к которому сохранена чувствительность вируса при наличии мутаций резистентности к EFV или NVP [5]. Если в состав схемы первых линий АРВТ были включены ИП, то в случае развития мутаций резистентности к этим препаратам в арсенале врача имеются препараты дарунавир (DRV) и типранавир (TPV), которые имеют иной спектр мутаций устойчивости и вполне успешно подавляют репликацию вируса, резистентного к большинству ИП [6, 7].

Разработка АРП новых классов является одним из наиболее перспективных направлений в терапии ВИЧ-инфекцией, особенно при наличии устойчивости вируса к ряду лекарственных средств. В настоящее время в нашей стране зарегистрированы препараты, блокирующие процесс слияния вируса с клеткой [ингибитор процесса слияния – энфувиртид (ENF), ингибитор рецепторов CCR5 – маравирок (MVC)] и ингибитор интегразы вируса – ралтегравир (RAL).

Первым препаратом, относящимся к новому классу лекарственных средств (ингибиторам процесса присоединения вируса к клетке), является ENF, разрешенный к применению департаментом по контролю качества лекарственных препаратов и пищевых продуктов США (FDA) с марта 2003 г. и зарегистрированный в России с 2005 г. ENF является инъекционным препаратом и представляет собой аналог участка HR2, который присоединяется к участку HR1 gp41 и таким образом блокирует подтягивание вирусной частицы к клетке и слияние внешней оболочки вируса с клеточной мембраной (процесс «фузии») [8].

В исследованиях TORO 1 и TORO 2, в которых приняли участие почти 1000 больных ВИЧ-инфекцией, сравнивали результаты терапии ENF в сочетании с оптимизированной АРВТ (ОТ) с результатами только ОТ [9]. Ранее пациенты уже получали АРП всех трех классов или у больных выявляли резистентность ВИЧ к АРП всех трех классов. Пациенты были рандомизированы на 2 группы в соотношении 2:1: в 1-й группе пациенты получали ENF (90 мг 2 раза в день подкожно) + ОТ, во 2-й группе – только ОТ.

Через 48 нед оценивали эффективность и безопасность терапии и, следуя дизайну исследования, всех пациентов из 2-й группы переводили на схему ENF + ОТ.

Спустя 48 нед лечения среди больных 1-й группы уровень РНК ВИЧ менее 400 и менее 50 копий/мл был зафиксирован соответственно у 34 и 23% пациентов, тогда как среди больных 2-й группы – у 13 и 8% (p < 0,0001).

Прирост числа CD4+-лимфоцитов спустя 48 нед терапии был равен 91 клетке/мкл у больных 1-й группы и 45 клеткам/мкл у пациентов 2-й группы (p < 0,0001).

В результате проведенного исследования авторы выделили 4 прогностические критерия, оказывающие влияние на результат терапии:

1) исходное количество CD4+-лимфоцитов более 100 клеток/мкл;

2) исходный уровень РНК ВИЧ менее 100000 копий/мл;

3) использование в предыдущих схемах ВААРТ 10 и менее АРП;

4) наличие чувствительности ВИЧ к 2 и более АРП в схеме ОТ [9].

При наличии всех 4 прогностических критериев доля пациентов с уровнем РНК ВИЧ менее 400 копий/мл через 48 нед лечения составила 67% у пациентов 1-й группы и только у 43% в группе сравнения (p < 0,05).

Введение препарата ENF переносилось в целом хорошо, хотя в течение первой недели терапии 98% пациентов отмечали, по крайней мере, 1 эпизод реакций в месте инъекции препарата. В абсолютном большинстве случаев реакции в местах инъекций были легкой или умеренной степени выраженности. Применение препаратов из группы нестероидных противовоспалительных средств в значительной степени уменьшало болевой синдром и чувство дискомфорта.

Максимальная эффектив...

Кравченко А.В., Канестри В.Г.