Применение ингибиторов протонной помпы у больных ВЗК при терапии глюкокортикостероидами: дань традиции в гастроэнтерологии или необходимость?

Необходимость применения системных глюкортикостероидов (ГКС) для индукции ремиссии у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) не вызывает сомнений. Таким образом, эта группа больных находится в зоне риска развития неблагоприятных событий во время проводимой терапии, в т.ч. и со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). ГКС обладают способностью снижать защитные и репаративные функции слизистой желудка и 12-перстной кишки, тем самым повышая возможность образования эрозивно-язвенных изменений гастродуоденальной зоны. В силу этого применение ингибиторов протонной помпы (ИПП) безусловно способно снизить риск ульцерогенеза и желудочно-кишечных кровотечений. Но, как и любая группа препаратов, ИПП не лишены побочных эффектов и риски некоторых из них выше у пациентов с ВЗК.
В современных отчетах о результатах проведенных крупных исследований потенциальная польза от назначения кислотосупрессивной терапии доказана только в отношении лиц с повышенными рисками неблагоприятных событий, например при одновременном приеме ГКС и нестероидных противовоспалительных препаратов, пожилом возрасте, анамнезе эрозивно-язвенных заболеваний верхних отделов ЖКТ, при анамнезе ЖКТ кровотечений. Таким образом, требуется четкое понимание возможных преимуществ ИПП-терапии пациентов с ВЗК, находящихся на терапии ГКС.

Введение

В соответствии с имеющимися российскими и международными рекомендациями по терапии воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) системные глюкокортикостероиды (ГКС) для индукции ремиссии как при язвенном колите, так и при болезни Крона – высокоэффективные препараты и широко применяются в клинической практике. Сроки применения ГКС в условиях современных подходов к курации ВЗК ограничены, но вместе с тем не являются короткими и составляют не более 12 недель [1].

Все результаты проведенных работ не отрицают, но и не подтверждают прямого ульцерогенного действия ГКС, однако с учетом известного факта способности ГКС ослаблять защитные и репаративные функции слизистой гастродуоденальной зоны, дополнительные факторы (прием нестероидных противовоспалительных препаратов [НПВП], аспирина, курение, пожилой возраст, наличие эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта [ЖКТ] в анамнезе, коморбидность) все же увеличат риски неблагоприятных эффектов. В результате не существует четкого консенсуса относительно рутинного использования ингибиторов протонной помпы (ИПП) в качестве профилактики нежелательных явлений со стороны ЖКТ, поскольку потенциальная польза от назначения кислотосупрессивной терапии доказана только для лиц с повышенными рисками неблагоприятных событий.

Потенциальный ульцерогенный эффект ГКС

ГКС – это хорошо известные препараты, используемые в терапии многих заболеваний благодаря их выраженному противовоспалительному и иммуносупрессивному действиям. Одним из возможных побочных эффектов служит нарушение синтеза простагландинов клетками желудка, что приводит к снижению протективных механизмов и увеличению рисков язвообразования. Несмотря на многолетний опыт применения ГКС, изученные многочисленные побочные эффекты, связь их применения с повреждением слизистой желудка остаются спорными [2]. На сегодняшний день доступны данные как мета-анализа 1976 г. 26 плацебо-контролируемых исследований, связанных с применением ГКС-терапии, который не выявил существенной связи между использованием ГКС и развитием язвенной болезни [3], так и более масштабного мета-анализа 1983 г., включившего 71 исследование, результаты которого продемонстрировали увеличение риска ульцерации примерно вдвое [4].

Одно из более современных эпидемиологических исследований 2001 г. выявило влияние ГКС-терапии на повышение рисков осложненного течения язвенной болезни желудка, но не 12-перстной кишки, что авторы предположительно связали со способностью ГКС ингибировать метаболизм арахидоновой кислоты и синтез простагландинов [5, 6]. Однозначная позиция проведенных до сегодняшнего дня исследований заключается лишь в значимом увеличении риска гастроинтестинальных осложнений при одновременном приеме системных ГКС и НПВП. Так, Luo et al. (2002) при изучении когорты пациентов, находившихся на терапии ГКС, идентифицировали, что возраст, текущее курение, сопутствующее использование НПВП повышают риски нежелательных явлений при приеме ГКС [2]. А Hernandez-Diaz и Rodriguez (2001) выявили, что риск развития язвы желудка выше у пациентов, получающих ГКС >30 мг в сутки (OР=3,3) по сравнению с кортикостероиднаивными пациентами [5]. Однако этот вывод был сделан при анализе небольшой выборки случаев. Вместе с тем для общей анализируемой группы (2105 пациентов с установленными заболеваниями гастродуоденальной зоны) риск неблагоприятного воздействия при монотерапии ГКС составил 1,8 (OР=1,8; 95% ДИ – 1,3–2,4), в случае комбинации с НПВП возрос до 12,7 (ОР=12,7 (95% ДИ – 6,2,–26,1) по сравнению с контрольной группой.

Обращает на себя внимание работа Jiing-Chyuan Luo и Full-Young Chang по изучению ульцерогенности пульс-терапии ГКС пациентов с системной красной волчанкой, в которой продемонстрировано, что монотерапия высокими дозами ГКС (средняя доза 2000 мг метилпреднизолона в сутки) не ассоциирована с высоким риском развития неблагоприятных реакций со стороны ЖКТ. Однако факт совместного с ГКС приема НПВП увеличивал риск возникновения язвенных дефектов в 27 раз (ОР=26,99; 95% ДИ – 4,91–148,57; р<0.0001) [2].

В 2017 г. J. Bradford et al. опубликовали результаты мета-анализа исследований, проведенных с 2007 по 2016 г., связанных с долгосрочным (не менее 30 дней) приемом пероральных системных ГКС при разных нозологиях. Целью анализа стало установление частоты репортируемых исследователями нежелательных эффектов терапии. В результате выявлено следующее распределение частоты осложнений длительной ГКС-терапии: катар...

М.И. Скалинская, Е.В. Сказываева, И.Г. Бакулин, И.В. Лапинский