Применение интраоперационной лапароскопической эхографии у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием

Цель исследования. Совершенствование до- и интраоперационной эхографии для выполнения оптимального объема хирургического лечения у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием.
Материал и методы. Под наблюдением находились 132 женщины с бесплодием, обследованные и оперированные эндоскопическим доступом с применением до- и интраоперационных методов эхографической диагностики. Контрольную группу составили 59 пациенток, которым проводили традиционное ультразвуковое обследование органов малого таза до и после операции. Применяли общеклинические, эхографические, рентгенологические, эндоскопические методы исследования.
Результаты исследования. При сравнении возможностей трансвагинальной эхографии и лапароскопии чувствительность диагностики спаечного процесса в малом тазу составила 91,2%, специфичность — 92,6%, прогностическая ценность положительного результата (ПЦПР) - 81,6%, прогностическая ценность отрицательного результата (ПЦОР) - 89,3%, диагностическая точность (ДТ) ‒ 84,8%. Чувствительность диагностики гидросальпинкса составила 50%, специфичность – 98,7%, ПЦПР – 84,2%, ПЦОР – 93,5%, а ДТ – 92,8%. Чувствительность лапароскопической хромогидротубации составила 100%, специфичность ‒ 49,2%, ПЦПР – 18,4%, ПЦОР ‒ 100%, ДТ – 54,4%. Точность диагностики спаечного процесса при 1–2-й степени распространения составляет 72,7%, при 3–4-й степени распространения – 88,9%, а при отсутствии спаечного процесса — 87,5%. Среди женщин с гидросальпинксами в группе сравнения выявлен рецидив в 5,1% случаев, в основной группе рецидивы отсутствовали. Беременность наступила у 20% женщин основной и контрольной групп и у 16,9% ‒ в группе сравнения. Лапароскопическая эхография позволяет исследовать маточные трубы на всем протяжении до маточного угла, оценить их проходимость, определить локализацию фимбриального отдела и выполнить адекватное хирургическое вмешательство.
Заключение. Интраоперационная эхография представляет собой ценный метод исследования, позволяющий при гидросальпинксах в сочетании с выраженным спаечным процессом более четко определить объем хирургического вмешательства, обеспечить его безопасность, а также сохранить придатки матки у молодых женщин с нереализованной репродуктивной функцией.

По данным литературы, трубно-перитонеальные факторы бесплодия имеют место у 35–70% пациенток с нарушением генеративной функции. При первичном бесплодии частота поражения маточных труб колеблется от 29,5 до 70%, при вторичном – от 42 до 83% [4].

Анализ эффективности восстановления репродуктивной функции у данного контингента больных указывает на несомненную пользу хирургических методов лечения, наиболее перспективным из которых является лапароскопия [1, 2, 3, 9]. Реконструктивные операции на маточных трубах дают альтернативную возможность достижения беременности естественным путем, не прибегая к методам вспомогательных репродуктивных технологий. Некоторые авторы считают, что целесообразно выполнять фимбриопластику и сальпингостомию и только по прошествии определенного времени при отсутствии беременности можно рекомендовать проведение программы экстракорпорального оплодотворения [5–7, 10].

Наличие гидросальпинксов обычно является показанием для удаления маточных труб. Однако имеются данные, что сальпингэктомия негативно влияет на кровоснабжение яичника [8]. С другой стороны, не каждая женщина с гидросальпинксом должна подвергнуться сальпингэктомии, поскольку в некоторых случаях маточные трубы можно восстановить.

Основным принципом реконструктивно-пластических операций у женщин детородного возраста является не только устранение патологического процесса, но и восстановление нарушенных функций репродуктивной системы с минимальной травматизацией матки, яичников и маточных труб. При этом принципиально важным для органосохраняющих операций является адекватное удаление патологически измененного объекта, которое зависит от точности определения локализации, выраженности патологического процесса, а также от возможностей хирургического метода, что в целом позволяет выработать оптимальную хирургическую тактику и выполнить адекватный объем операции.

Среди неинвазивных методов дооперационной диагностики наиболее информативным является эхография. Однако до настоящего времени нет четких ультразвуковых критериев при установлении трубно-перитонеальной формы бесплодия [11]. Диагностика некоторых патологических образований остается за пределами разрешающей способности приборов, в результате чего значительная их часть оказывается трудноопределимой во время операции, что снижает эффективность хирургических вмешательств у больных с бесплодием.

Создание нового поколения ультразвуковых приборов для интраоперационной диагностической эхографии позволяет более четко идентифицировать структуру патологических образований независимо от их локализации и величины.

Целью данного исследования явилось совершенствование до- и интраоперационной эхографии для выполнения оптимального объема хирургического лечения у женщин с трубноперитонеальным бесплодием.

Материал и методы иследования‹ ‡ Œ

В основную группу (ОГ) включены 76 женщин с бесплодием, у которых был диагностирован спаечный процесс в малом тазу по данным дооперационной трансвагинальной эхографии (ТВЭ) и гистеросальпингографии. Критериями исключения явились объемные образования малого таза более 3 см (киста яичника, миома матки), эндокринный, иммунный, мужской факторы бесплодия, аномалии развития половых органов и наличие в анамнезе операций на органах малого таза лапаротомическим доступом.

Группу контроля (ГК) составили 56 женщин с бесплодием, у которых отсутствовал спаечный процесс в малом тазу по данным дооперационной ТВЭ. Им были выполнены оперативные вмешательства на органах малого таза по поводу бесплодия и сопутствующей патологии, такой как наружный генитальный эндометриоз, синдром поликистозных яичников, миома матки, киста яичника (не более 3 см).

Группу сравнения (ГС) составили 59 женщин с первичным или вторичным трубно-перитонеальным бесплодием, оперированных без применения до- и интраоперационной эхографии. Применяли общеклинические, эхографические, рентгенологические, эндоскопические методы исследования.

Эхографию проводили при поступлении больных в стационар, непосредственно перед операцией, интраоперационно, после хирургического вмешательства на 1, 3, 7 и 14-е сутки, ежемесячно в течение 6 мес. В послеоперационном периоде осуществляли эхографический мониторинг заживления операционной раны, которое оценивали по уменьшению размеров (толщина, просвет) маточных труб (при гидросальпинксах) и восстановлению паренхимы и контуров яичника (после цистэктомии) и кровотока в зоне оперативного вмешательства.

Традиционное эхографическое исследование осуществляли всем пациенткам с использованием трансвагинального и трансабдоминального (при необходимости) датчиков частотой 6 и 5, МГц соответственно.

Интраоперацонную эхографию проводили у 76 пациенток ОГ и у 56 ‒ ГК. При интраоперационной ТВЭ использовали конвексный датчик частотой 5 и 6,5 МГц. При лапароскопической эхографии (ЛЭ) применяли линейный датчик частотой 7,5 МГц, обеспечивавший оптимальную глубину зондирования 6–8 см. Диаметр датчика составлял 10 мм, длина – 45 см. При множественных...

Нанагюлян Г.В., Хачатрян А.К.