Применение комбинации антиретровирусных препаратов дарунавир® и этравирин® у пациента с резистентным штаммом ВИЧ

Лечение пациентов с резистентностью ВИЧ представляет собой сложную задачу, требующую назначения нестандартных схем антиретровирусной терапии (АРВТ), индивидуального режима наблюдения междисциплинарной командой специалистов, а также более частого клинического и лабораторного мониторинга.
Цель исследования. Оценка эффективности и переносимости схемы, включающей дарунавир (презиста®), усиленный ритонавиром, и этравирин (интеленс®), у пациента, ранее получавшего АРВТ, у которого сформировалась резистентность ВИЧ к антиретровирусным препаратам (АРВП) в условиях низкой приверженности к терапии.
Материалы и методы. Описан клинический случай ВИЧ-инфекции, с развившейся резистентностью к АРВП на фоне низкой приверженности к лечению.
Результаты. С учетом теста на резистентность ВИЧ к АРВП (Москва) была установлена чувствительность к двум АРВП – DRV/r и ETR. На момент назначения оптимизированной схемы АРВТ уровень CD4+-лимфоцитов у больного составил 4 клетки/мкл (1%), а вирусная нагрузка – 228 765 копий/мл. Спустя 3 нед. от момента назначения комбинации DRV/r в дозировке 600/100 мг и ETR 200 мг 2 раза в день была отмечена положительная вирусологическая и иммунологическая динамика: вирусная нагрузка снизилась до 9108 копий/мл, число CD4+-лимфоцитов увеличилось на 80 клеток/мкл от исходного уровня. Терапия переносилась хорошо. Нежелательных явлений выявлено не было. Улучшились показатели крови (Нb – 113 г/л, эритроциты – 3,2 х 1012/л, лейкоциты – 4,8 х 109/л) и нормализовались уровни трансаминаз печени (АЛТ – 41 Ед/л, АСТ – 59 Ед/л). Через год диспансерного наблюдения (апрель 2014 г.) положительная динамика сохранялась: пациент чувствовал себя удовлетворительно, жалоб не предъявлял, поправился на 14 кг. Уровень CD4+-лимфоцитов составил 180 клеток/мкл (9%), а вирусная нагрузка не определялась (менее 50 копий/мл).
Заключение. Создание условий для систематического приема АРВП у потребителей инъекционных наркотиков является необходимым фактором эффективного лечения ВИЧ-инфекции. Оптимизированный режим АРВТ, составленный с учетом теста на резистентность ВИЧ к АРВП, продемонстрировал высокую эффективность и безопасность, а также удобство приема у пациента с исходно низкой приверженностью к АРВТ.

Развитие резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам (АРВП) является одной из частых причин неудач терапии ВИЧ-инфицированных больных. Причина развития резистентности, по мнению большинства врачей, связана с недостаточной приверженностью пациента к антиретровирусной терапии (АРВТ), что приводит к неполному подавлению репликации вируса и в дальнейшем – к постепенному появлению устойчивых вариантов ВИЧ. Кроме этого, немаловажным моментом является исходно правильный выбор схемы АРВТ, который в течение длительного времени смог бы обеспечивать мощный антиретровирусный эффект [1].

В случае развития резистентности необходимо соблюдать основные принципы выбора препаратов для новой схемы АРВТ. Оптимизированный режим должен включать, по крайней мере, 2, а лучше 3 АРВП, принадлежащих к более чем двум фармакологическим группам, которые должны быть активны против данной популяции вируса. Немаловажными остаются вопросы оптимизации режима приема терапии с учетом возможных лекарственных взаимодействий, фармакокинетики и фармакодинамики препаратов, включенных в схему АРВТ [2, 3].

Лечение пациентов с множественной резистентностью ВИЧ представляет наиболее сложную задачу, требующую назначения нестандартных схем АРВТ, индивидуального режима наблюдения, более частого клинического и лабораторного мониторинга. У больных с резистентными штаммами ВИЧ оптимальным выбором является включение в схему терапии препаратов новых классов [энфувиртида (ENF), маравирока (MVC), ралтегравира (RAL)] в сочетании с известными лекарственными средствами, обладающими другим спектром резистентности – дарунавиром (DRV), этравирином (ETR) [4].

Эффективность и безопасность препарата ETR в сочетании с DRV, усиленным ритонавиром (DRV/r), была доказана в крупных рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях III фазы DUET 1 и 2 [5]. В эти исследования были включены больные с наличием более трех первичных мутаций резистентности ВИЧ к ингибиторам протеазы (ИП) и не менее одной мутации резистентности к ненуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы (ННИОТ). Препараты DRV/r и ETR применяли в дозировке 600/100 мг 2 раза в сутки и 200 мг 2 раза в день соответственно [6, 7].

Результаты 96-недельного применения схемы ETR + DRV/r + нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (НИОТ), выбранный исследователем, продемонстрировали статистически более высокий вирусологический и иммунологический ответ у больных ВИЧ-инфекцией, ранее получавших лечение и нечувствительных к ИП и ННИОТ, по сравнению с плацебо. Была показана эффективность ETR, в том числе и у больных, резистентных к ННИОТ 1-го поколения – эфавирензу (EFV) и невирапину (NVP). Результаты исследований DUET 1 и 2 показали благоприятный профиль безопасности схемы ETR + DRV/r + НИОТ и определили возможность дальнейшего применения этой комбинации во второй и последующих линиях терапии у пациентов, резистентных к АРВП.

В исследовании ANRS 139 TRIO (Agence Nationale de Recherches sur le SIDA et les he´patites virales) оценивалась эффективность и безопасность оптимизированного режима АРВТ, включающего ETR, DRV/r и RAL, у пациентов, инфицированных мультирезистентными штаммами ВИЧ. В исследование были включены 103 пациента, имеющие более трех ИП-ассоциированных мутаций резистентности, более трех мутаций резистентности к НИОТ и опыт неудачного применения ННИОТ 1-го поколения. У 86 (83,4%) больных в состав оптимизированного режима входили НИОТ (в среднем по 2 препарата) и у 12 (11,6%) больных к базовому режиму добавляли ENF.

К 24 и 48 неделям наблюдения соответственно 90 и 86% больных с высокорезистентным штаммом ВИЧ имели неопределимую вирусную нагрузку. Вероятность достижения авиремии не зависела от таких исходных характеристик, как вирусная нагрузка, число CD4+-лимфоцитов, генотипическая чувст­вительность оптимизированного режима или прием ENF [8–10]. Предложенный режим показал высокую эффективность, сравнимую с эффективностью АРВТ у ВИЧ-инфицированных больных, впервые получающих лечение. Новая оптимизированная схема относительно хорошо переносилась. Лишь 1 пациент прервал участие в исследовании из-за развития нежелательных явлений [8–10].

В настоящее время доступны ИП с высоким генетическим барьером к развитию резистентности и набор новых АРВП, активных против мутантных штаммов ВИЧ, позволяющие составить двухкомпонентную схему, поддерживающую длительную супрессию. Несколько небольших несравнительных наблюдательных исследований продемонстр...

Микова О.Е., Моисеева Г.В.