Акушерство и Гинекология №4 / 2018
Применение комбинированного метода лечения при сочетании гиперпластического процесса эндометрия с аденомиозом
ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва
Цель исследования. Оптимизация лечения гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ) в сочетании с аденомиозом.
Материал и методы. Проведено обследование и лечение 65 пациенток с рецидивирующим ГПЭ в сочетании с аденомиозом 1-й стадии современными методами диагностики и лечения.
Результаты. Критерий эффективности – радикальность удаления патологически измененных тканей, отсутствие рецидивов, наличие гипо- или аменореи. К 6-му месяцу после операции аменорея была выявлена у 49 (75,4%) больных, у 16 (24,6%) отмечена гипоменорея. У пациенток с аменорей был диагностирован аденомиоз I стадии с проникновением эндометрия до 1–2 мм. У больных с гипоменструальным симптомом аденомиоз 1-й стадии был более выражен, глубина проникновения эндометрия по данным биопсии достигала 3–4 мм.
Заключение. Сочетание рецидивирующей ГПЭ с аденомиозом 1-й стадии требует применения вапоризационной или резекционной технологии на фоне медикаментозной терапии, что позволит повысить эффективность проводимого лечения. Гистероскопическая деструкция эндометрия с малой продолжительностью оперативного вмешательства и наркоза, сокращением времени пребывания больных в стационаре, более коротким реабилитационным периодом и быстрым восстановлением трудоспособности в сочетании с АГнРГ является эффективным методом лечения при сочетанной патологии матки.
Стремительное развитие в последние несколько десятилетий эндоскопических хирургических технологий сделало возможным проведение органосохраняющих операций. Использование их в гинекологической практике позволяет разрушать под контролем зрения источник патологической пролиферации – базальный слой эндометрия и одновременно определять эффективность и безопасность проведенного лечения.
Аблация эндометрия широко используется при лечении патологических маточных кровотечений у пациенток с ГПЭ, которые занимают значительное место в структуре гинекологической заболеваемости и характеризуются высокой частотой рецидивирования [1, 2]. Избыточная и продолжительная эстрогенная стимуляция ведет к пролиферативным изменениям желез и стромы эндометрия. Патологические маточные кровотечения при гиперпластических процессах эндометрия – распространенная гинекологическая патология, частота которой существенно увеличивается к периоду возрастных гормональных перестроек.
Раннее выявление больных с данной патологией играет важную роль в профилактике рака эндометрия, которому гиперпластический процесс может предшествовать или служить фоном для его развития [3–5]. Лечение предраковых состояний эндометрия является одним из важных мероприятий в профилактике злокачественных процессов слизистой оболочки матки.
В ряде случаев ГПЭ сочетается с аденомиозом. При аблации эндометрия аденомиоз оказывает определенное влияние на течение послеоперационного периода. Существуют различные мнения о возможности проведения аблации эндометрия при наличии аденомиоза, но единственным радикальным способом лечения эндометриоза считают удаление не только эндометриоидных гетеротопий, но и самого эндометрия как потенциального источника рецидивов с проведением адъювантной гормональной терапии для предупреждения рецидива заболевания [6–8].
Материал и методы исследования
Проведено обследование и лечение 65 пациенток позднего репродуктивного периода с рецидивирующей гиперплазией эндометрия в сочетании с аденомиозом 1-й стадии. Длительность заболевания составляла от 9 месяцев до 5 лет. Динамику патологического процесса эндометрия отражали предыдущие диагностические выскабливания, число их достигало 3, составляя в среднем 2,2±1,1. У большинства женщин с момента первого гистологически подтвержденного выявления гиперплазии эндометрия прошло более 2 лет. В целях коррекции менструальной функции и воздействия на ГПЭ 45 (69%) женщин ранее получали различные гормональные препараты (дюфастон, регулон и др.). Число курсов гормональной терапии варьировало от 1 до 3.
Всем пациенткам проводились клинические, лабораторные, гинекологические методы обcледования. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза было выполнено на аппарате Medison assuvix V20 c использованием датчиков в режиме двухмерной визуализации трансабдоминального сканирования с частотой 2–6 МГц и трансвагинального сканирования с частотой 3–8 МГц. При ультразвуковой диагностике ГПЭ, полученные нами данные, аналогичны результатам ряда исследователей [9], считающих, что ведущим эхографическим признаком, позволяющим диагностировать гиперплазию эндометрия, служит увеличение переднезаднего размера М-эха по сравнению с нормативными для данной возрастной категории больных. Пациенткам, у которых при УЗ скрининге было выявлено увеличение М-эха требовалось дообследование.
На 1-м этапе проводилась гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание, биопсия эндометрия с помощью петлевого электрода из задней стенки матки около дна глубиной до 5 мм. У всех 65 пациенток при гистероскопии визуализировалась диффузная или очаговая гиперплазия эндометрия. Глубина проникновения эндометрия в миометрий тесно коррелировала со степенью меноррагии.
Патоморфологическое исследование биопсии, соскобов эндометрия и эндоцервикса являлось обязательным, так как тактика лечения исследуемых больных определялась его результатами...
