Применение комплекса нутриентов при идиопатическом мужском бесплодии в форме астено- и/или тератозооспермии: поиск предикторов эффективности лечения (предварительные результаты)

Актуальность. Комплексы нутриентов (биологически активные добавки – БАД), содержащие различные витамины, минералы, ферменты, – популярные средства для лечения мужского бесплодия. Однако применение таких комплексов часто не приводит к улучшению спермограммы и восстановлению фертильности. Цель исследования: установить предикторы эффективности лечения комплексом нутриентов. Материалы и методы. Проведено открытое неконтролируемое исследование, в которое вошли 102 мужчины из бесплодных пар в возрасте 25–45 лет с идиопатической астено-, и/или тератозооспермией. Все мужчины получали комплекс нутриентов, содержащий в суточной дозировке (4 капсулы по 410 мг): L-аргинин (720 мг), L-карнитин (240 мг), L-карнозин (92 мг), коэнзим Q10 (10 мг), глицирризиновая кислота (6 мг), цинк (4,8 мг), витамин Е (3,2 мг), витамин А (0,36 мг), селен (0,034 мг), что составляет для данных веществ от 12 до 80% рекомендуемого уровня суточного потребления. Исследование эякулята проведено в соответствии с рекомендациями ВОЗ, в т.ч. оценивали продукцию активных форм кислорода (АФК). Результаты: Через 3 мес. лечения доля прогрессивно подвижных сперматозоидов увеличилась у 59% пациентов в среднем по группе на 4% (р<0,05) за счет увеличения доли быстроподвижных (категория А) – на 4% (р<0,05) и уменьшения доли сперматозоидов с непоступательным движением (-2%; р<0,05). Улучшение чаще наблюдалось при исходно более низкой подвижности сперматозоидов (р<0,05) и фазно зависело от содержания в сперме АФК: более выраженно (+24% в относительных значениях для подвижных категории А; р<0,05) – при умеренно повышенной продукции АФК (2–4 ЕД), недостоверно при нормальном (<2 ЕД) и существенно повышенном (4–7 и >7ЕД) уровне АФК. Стандартизованный эффект с ростом АФК для подвижных сперматозоидов категории А составил 0,16; 0,47; 0,34 и 0,22 соответственно, т.е. во всех случаях был слабым. Изменения концентрации и морфологии сперматозоидов были статистически не значимыми (р>0,05), но улучшение морфологии чаще наблюдалось при доле патологических форм больше 95% (р<0,05). Выводы. Увеличение процента прогрессивно подвижных сперматозоидов на фоне приема комплекса нутриентов зависит от исходного уровня оксидативного стресса и более выражен при умеренно повышенных уровнях АФК. Требуется продолжение исследований большей статистической мощности для оценки влияния данной БАД на другие показатели эякулята.

Актуальность. Мужской фактор диагностируется в половине случаев бесплодного брака [1, 2]. В настоящее время принято считать, что наиболее частой причиной мужского бесплодия (35–40% случаев) являются идиопатические олиго-, астено- и/или тератозооспермии [3–7]. При этом изменения в количественных и качественных показателях спермы наблюдаются в отсутствие анамнестических факторов риска, при нормальных данных медицинского осмотра и отсутствии отклонений в результатах эндокринных исследований.

Для улучшения качества спермы при идиопатическом бесплодии используются различные лекарственные препараты, наиболее часто – антиоксиданты, витамины, микроэлементы, карнитины, биофлавоноиды [3–13]. Несколько рандомизированных клинических исследований показали потенциал антиоксидантных добавок для лечения мужской субфертильности, связанной с оксидативным стрессом (ОС) [14–16]. По результатам мета-анализа [17], антиоксиданты улучшают жизнеспособность, концентрацию и прогрессивную подвижность, связывание с яйцеклеткой, фрагментацию ДНК сперматозоидов, повышают процент беременностей при естественном зачатии и в программах вспомогательных репродуктивных технологий. Однако, характеризуя качество включенных в анализ исследований, авторы обзора отмечают, что уровень доказательности при этом «низкий» и «очень низкий». На недавно прошедшем конгрессе EAU группа английских авторов [13] представили результаты систематического обзора публикаций, найденных в базах данных OVID MEDLINE, Pubmed и Embase, по применению различных пищевых добавок для лечения идиопатического мужского бесплодия. Отмечено, что только 17 из 1745 статей соответствовали критериям включения, т.е. представляли собой результат рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. По мнению авторов, несмотря на то что есть данные об улучшении параметров спермы при использовании некоторых нутриентов (кoэнзим Q10, L-карнитин, витамин Е, омега-3, селен) и увеличении при этом частоты наступления беременностей на 3,4–21,2%, отсутствуют доказательства того, что это коррелирует с улучшением реальной рождаемости [13].

Невысокая стоимость и относительно низкий риск токсичности антиоксидантов привлекательны для пациентов и врачей, поэтому с 2013 г. они рекомендованы EAU для лечения мужского бесплодия, но, как подчеркивается в последнем Руководстве EAU, «не для лечения идиопатических форм» [7]. Причина, очевидно, в том, что идиопатическое бесплодие далеко не всегда является следствием ОС: 30–80% случаев – по обобщенным данным M. Showell et al. [17], около 40% – по нашим данным [18]. В иных случаях применение антиоксидантов представляется малоперспективным.

Таким образом, показания и ожидаемая эффективность лечения мужского бесплодия антиоксидантами как в режиме монотерапии, так и при комбинированном использовании остаются не вполне ясными.

Цель исследования: установить предикторы эффективности лечения комплексом нутриентов.

Материалы и методы. Проведено открытое многоцентровое проспективное исследование, в которое были включены 102 мужчины из бесплодных пар в возрасте от 25 до 45 лет.

Критерии включения в исследование:

• отсутствие беременности в браке более 12 мес. половой жизни без контрацепции;
• наличие сперматозоидов в эякуляте;
• идиопатическая астенотератозооспермия;
• отсутствие инфекций репродуктивного тракта (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis), диагностированных методом полимеразной цепной реакции;
• отсутствие клинических и лабораторных признаков воспалительного процесса дополнительных половых желез;
• отсутствие выраженных аутоиммунных реакций против сперматозоидов, когда антиспермальные антитела (АСАТ) покрывают не более десятой части подвижных гамет (MAR IgG <10%);
• отсутствие пальпируемого варикоцеле;
• отсутствие выраженной соматической патологии;
• отсутствие психосексуальной и эякуляторной дисфункции.

Все мужчины, включенные в исследование, дали свое информированное согласие.

Обследование мужчин проведено на базе амбулаторных подразделений специализированных клиник уроандрологического и гинекологического профиля, где работают авторы, в соответствии с рекомендациями ВОЗ [1, 2].

Исследование эякулята проведено в соответствии с требованиями ВОЗ (2010): определяли концентрацию, подвижность и долю нормальных форм, вычисляли количество прогрессивно-подвижных сперматозоидов в эякуляте (произведение объема эякулята х концентрацию сперматозоидов х долю прогрессивно подвижных форм). Методом смешанной реакции агглютинации определяли процент подвижных сперматозоидов, покрытых АСАТ (SpermMar Kit, FertiPro, Бельгия).

Оксидативный стресс характеризовали, оценивая продукцию активных форм

В.А. Божедомов, А.А. Камалов, Г.Е. Божедомова, В.И. Козлова, Р.А. Камарина, Е.А. Епанчинцева