Применение комплекса оксигидроксида трехвалентного железа, сахарозы и крахмала (Вельфоро 500) у пациентов на программном гемодиализе в рутинной практике амбулаторного диализного центра: результаты проспективного рандомизированного исследования

Кардиоваскулярные события – главная причина смерти лиц, находящихся на заместительной терапии функции почек, реализуемой программным диализом (ПГД). В мире наблюдается постоянный рост числа пациентов, которые получают лечение ПГД. Такая ситуация связана с неуклонным ростом числа случаев хронической болезни почек (ХБП) и увеличением числа больных, перешедших в терминальную стадию заболевания; возможностью доступа к ПГД широкому кругу пациентов, повышением продолжительности жизни больных, изменением большинства критериев отбора пациентов для ПГД. Применение фосфат-связывающих препаратов (ФСП) является одним из основных методов коррекции минерально-костных нарушений (МКН), в частности гиперфосфатемии, которая рассматривается сегодня в качестве ключевого фактора развития МКН-ХБП, сердечно-сосудистых осложнений и повышения риска смерти пациентов на диализе. Применение нового бескальциевого ФСП на основе железа-комплекса оксигидроксида железа, сахарозы и крахмала обеспечивает долгосрочную высокую эффективность контроля гиперфосфатемии при простом и удобном режиме дозирования и приема, что повышает качество жизни пациентов, увеличивает приверженность лечению и значимо снижает риск развития неблагоприятных, в т.ч. фатальных, кардиоваскулярных исходов. Гиперфосфатемия должна быть скорректирована – это необходимое условие для успешного ведения данной группы пациентов и влияния на прогноз.

Введение

Не подлежит сомнению тот факт, что минерально-костные нарушения (МКН) крайне значимы для пациентов, страдающих патологией почек. Они обеспечивают элевацию риска формирования кардиоваскулярной патологии и костных изменений у больных, находящихся на диализе [8]. Контроль уровня фосфатов у больных на диализе необходим, и это подтверждено результатами крупных исследований [16].

Сегодня в арсенале нефрологов есть разные средства, которые дают возможность индивидуального подбора схемы фосфат-снижающей терапии. Выбор фосфат-связывающих препаратов (ФСП) основывается на нескольких факторах, включающих лекарственную нагрузку, переносимость препарата, уровень гиперфосфатемии, наличие коморбидности и т.д.

Оптимальный ФСП должен обладать значимым действием в отношении снижения концентрации фосфатов, обеспечивать снижение лекарственной нагрузки, хорошие переносимость и приверженность пациентов лечению. Должно отсутствовать взаимодействие с другими препаратами, а число побочных эффектов должно быть минимальным [11]. Выбор ФСП должен осуществляться индивидуально с учетом показателей минерально-костного обмена, стадии хронической болезни почек (ХБП), сопутствующего лечения и приверженности пациента терапии.

Важным изменением в подходах к применению ФСП в последние годы, отраженными в международных и национальных клинических рекомендациях по лечению пациентов с ХБП и гиперфосфатемией, является ограничение применения кальцийсодержащих препаратов, повышающих риск развития сосудистой кальцификации и сердечно-сосудистой смертности пациентов на диализе.

Новый не содержащий кальция ФСП на основе железа комплекс оксигидроксида железа отличается самой высокой фосфат-связывающей способностью среди доступных препаратов (260 мг/1 г), долгосрочной эффективностью в лечении гиперфосфатемии, позволяет в значительной степени снижать лекарственную нагрузку и повышать приверженность пациентов на диализе фосфат-снижающей терапии [9, 18].

Формирование патологии костно-минерального обмена происходит уже на этапе ХБП С2-стадии, достигая пика у пациентов на терминальных стадиях заболевания. Центральное значение в развитии МКН принадлежит гиперфосфатемии (т.н. фосфат-центрическая парадигма) [12].

Гиперфосфатемия значимо увеличивает риск смерти от кардиоваскулярных причин, способствует развитию эктопической кальцификации сосудов, клапанов сердца и мягких тканей [17], индуцирует развитие фиброза в миокарде и почках [12]. Таким образом, коррекция гиперфосфатемии является важным компонентом терапии пациентов на диализе с точки зрения снижения риска развития МКН-ХБП, сердечно-сосудистых осложнений и смерти [3, 15].

С позиции современных рекомендаций коррекция гиперфосфатемии представляет собой комплексную 3D-терапию, включающую адекватный диализ, гипофосфатную диету и применение ФСП, что считается важнейшим терапевтическим вмешательством относительно фатальных и тяжелых осложнений МКН-ХБП у пациентов на диализе [2, 4, 11].

Эпидемиологические исследования показали, что большинство пациентов с гиперфосфатемией на диализе нуждаются в применении ФСП [5, 13]. Согласно исследованию COSMOS, в котором изучали истории болезни более 6000 больных, проходивших заместительную почечную терапию диализом [1], снижение уровня фосфатов в сыворотке крови при применении любых ФСП было в большой степени ассоциировано со снижением общей и сердечно-сосудистой смертности пациентов с гиперфосфатемией на диализе [10].

Все ФСП можно условно разделить на две группы:

• содержащие кальций;
• бескальциевые.

Первые (карбонат и ацетат кальция) могут приводить к развитию гиперкальциемии, при этом соединения в форме карбоната провоцируют появление данного осложнения в 3,5 раза чаще, чем в форме ацетата [8]. Применение кальцийсодержащих ФСП сопровождается развитием сосудистой кальцификации, существенно повышающей риск развития кардиоваскулярных осложнений [4, 10].

Таким образом, не содержащие кальция ФСП – не имеющие кальция в составе, признаны препаратами первого выбора для длительного лечения гиперфосфатемии у пациентов с ХБП. Это связано с доказанными существенными преимуществами бескальциевых ФСП перед кальцийсодержащими в отношении риска развития сердечно-сосудистой кальцификации и снижения показателей сердечно-сосудистой и общей смертности пациентов с ХБП. В частности, мета-анализ, в который вошли 11 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), включающих результаты лечения более 4500 пациентов, выявил снижение смертности от всех причин на 22% среди пациентов, получавших фосфат-биндеры, не содержащие кальция [12]. Бескальциевые ФСП способны снижать у пациентов с гиперфосфатемией на диализе уровни паратгормона в сыворотке крови [11].

В рекомендациях по диагностике и лечению МКН-ХБП KDIGO 2017 г. и Российских национальных рекомендациях по ХБП 2021 г. также подчеркивается необходимость ограничения применения кальцийсодержащих ФСП и отдавать предпочтение бескальциевым фосфат-биндерам [4].

...

Д.В. Артемов