Применение короткой программы физических тренировок у больных ишемической болезнью сердца после эндоваскулярных (коронарных) вмешательств в комплексной программе реабилитации и вторичной профилактики на диспансерно-поликлиническом этапе

Цель исследования состояла в оценке эффективности короткой программы физических тренировок средней интенсивности в условиях практического здравоохранения России у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) после эндоваскулярного вмешательства (ЭВВ). В исследование включены 100 больных, которые были рандомизированы в группу вмешательства — основную «О» (n=50) и контрольную — «К» (n=50). Срок включения — спустя 1 нед и не позднее 8 нед с момента ЭВВ. Эффективность воздействия оценивали по результатам лабораторного (липиды), инструментального (электрокардиограмма — ЭКГ, велоэргометрическая — ВЭМ-проба, эхокардиография — ЭхоКГ) и клинического исследований. В группе «О» физические тренировки проводились в режиме нагрузок средней интенсивности (50—60% от выполненной мощности при ВЭМ-пробе) 3 раза в неделю по 45—60 мин в течение 6 нед. Все больные получали стандартную для ИБС и перенесенного ЭВВ терапию, а также липидснижающий препарат по показаниям. Применение короткой программы физических тренировок у данного контингента больных привело к достоверному увеличению длительности нагрузки (на 38% через 1 год; р<0,001), в том числе при сравнении с контрольной группой (р<0,05), а также увеличению экономичности работы сердца при ВЭМ пробе, отличной от таковой в группе «К» в точках 1,5 мес и 6 мес (р<0,05). По данным ЭхоКГ, показатели сократимости левого желудочка (ЛЖ) в группе «О» достоверно улучшились. При этом систолический объем левого желудочка через 6 мес уменьшился на 3,1% (р<0,05), а его фракция выброса (ФВ) увеличилась на 2,4% (р<0,01). В группе «О» на фоне проводившейся с самого начала терапии статинами концентрация в крови атерогенных фракций липидов в течение года не изменилась. В то же время в группе «К» их значения достоверно возросли (через 1 год уровень общего холестерина — на 12,1%, холестерина липопротеидов низкой плотности — на 18,6%; р<0,01 для всех сравнений), и в точках 4 мес и 1 год разница в динамике этих показателей при межгрупповом сравнении также была достоверной. В группе физических тренировок при сравнении с контрольной группой по итогам 1 года наблюдения зафиксировано более благоприятное течение болезни с большим числом случаев улучшения клинического состояния (р<0,01) и меньшим числом случаев ухудшения состояния (р<0,01). Полученные результаты указывают на достаточную эффективность короткой программы физических тренировок и целесообразность ее внедрения в амбулаторную практику при реабилитации больных ИБС, перенесших ЭВВ на коронарных артериях, особенно при остром коронарном синдроме. В комбинации со Школой для больных ИБС, перенесших ЭВВ, ее можно также рассматривать как метод вторичной профилактики, поскольку исследование показало ее положительное влияние на факторы риска и клиническое течение болезни.

Высокая распространенность ишемической болезни сердца (ИБС) занимает значительное место среди заболеваний сердечно-сосудистой системы и является одной из основных причин смерти населения в экономически развитых странах. Особенно остро эта проблема стоит в Российской Федерации, где заболеваемость и смертность от ИБС среди трудоспособного населения в несколько раз выше, чем в других европейских странах [1].

К эффективным методам, применяемым при лечении ИБС, относятся эндоваскулярные (интервенционные) вмешательства (ЭВВ) — транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий. В последнее время в мире, в том числе в нашей стране,
применение их существенно расширилось [2, 3]. При этом восстановление коронарного кровотока с помощью ангиопластики все чаще выступает в качестве выбора при лечении больных с острым коронарным синдромом (ОКС) [4]. ЭВВ обычно дают хороший непосредственный результат,
однако серьезным их недостатком является относительно высокая частота возврата стенокардии в отдаленном периоде вследствие рестеноза в месте ангиопластики или прогрессирования атеросклероза. Международный опыт показывает — чтобы улучшить прогноз заболевания и качество
жизни, пациенты, перенесшие ЭВВ на сосудах сердца, должны участвовать в комплексных программах реабилитации и вторичной профилактики ИБС, включающих физические тренировки, психологическую поддержку, рекомендации по питанию и здоровому образу жизни, прекращению курения и медикаментозную терапию. В литературе неоднократно приводились данные, свидетельствующие об эффективности программ кардиореабилитации у больных, перенесших ЭВВ
[5—9]. По данным мета-анализа, проведенного R.S. Teylor и соавт. (2004), применение подобных программ приводит к снижению смертности от всех причин на 20% и от сердечно-сосудистых — на 26% [10].

Общеизвестно, что физические тренировки (ФТ), диета и медикаментозная поддержка составляют основу всей системы реабилитации и вторичной профилактики ИБС. Тем не менее, в постгоспитальном периоде необходимы образовательная или обучающая программа для больных ИБС, а также действия, направленные на их психологическую и социально-трудовую адаптацию. В настоящее время
такая работа на диспансерно-поликлиническом этапе в нашей стране не проводится. В то же время не существует окончательных рекомендаций или консенсуса по срокам начала, оптимальной структуре и продолжительности программ реабилитации и вторичной профилактики для пациентов, перенесших ЭВВ.

Так, в одном из европейских исследований у больных после ЭВВ в течение 1 года применялось многофакторное воздействие, включая две программы физических тренировок: интенсивную (в течение 8—10 нед по 5 раз в неделю) и короткую (в течение 4—6 нед по 2 раза в неделю), и в
обоих случаях был достигнут положительный эффект [11]. Нет единого подхода и по вопросу об интенсивности применяемых при ФТ нагрузок. В свое время P. Greenland и J.S. Chu (1988), проводившие анализ различных программ реабилитации за 10 лет, сделали вывод, что интенсивные и длительные тренировки намного эффективнее, чем малоинтенсивные [12]. Однако положительный гемодинамический эффект или выраженный гипотензивный эффект отмечался в работах при применении нагрузок низкой и умеренной интенсивности (в среднем 50—70%) [13—16]. При длительных ФТ Д.М. Аронов (2002) рекомендует применять нагрузки интенсивностью 50—60% как
наиболее эффективные и безопасные [17].

В настоящее время ЭВВ достаточно часто производится по экстренным показаниям, т.е. при нестабильной стенокардии и остром инфаркте миокарда, как в первые его часы, так и в течение первых суток. По данным Л.А. Бокерия и соавт. (2006), число ЭВВ при состояниях острой коронарной недостаточности за 2004 г. в России составило 25% [3]. И если в одной части случаев удается избежать развития или существенно ограничить размер инфаркта, то в другой он все-таки развивается, хотя и в более благоприятной клинической форме. Таким образом, больные после ЭВВ очень различаются по клиническому состоянию, что необходимо учитывать при проведении физической реабилитации. В то же время ранняя выписка таких больных из стационара и в
большинстве своем быстрое возвращение к труду заставляют применять короткие реабилитационные программы с ранним после вмешательства началом тренировок [18]. Однако при этом нет уверенности, что такая методика окажется достаточно эффективной и ее применение будет оправдано
как с медицинской, так и экономической точки зрения. Таким образом, изучение данной проблемы и, главное, создание реабилитационных программ для больных ИБС, перенесших ЭВВ, является, по нашему мнению, актуальной научно-практической задачей.

Материал и методы

В исследование включали больных ИБС спустя 1 нед и не позднее 8 нед с момента ЭВВ. Были обследованы 100 мужчин и женщин в возрасте от 39 до 68 лет, перенесших ангиопластику или стентирование (табл. 1). Все больные были рандомизированы методом случайной выборки на 2 группы по 50 человек каждая: группа «О» (основна...

Красницкий В.Б., Сеченова Е.В., Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Иоселиани Д.Г.