Урология №6 / 2016
Применение лазерного излучения в резекции почки при опухоли
НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека, кафедра и клиника урологии
Первого МГМУ им. И. М. Сеченова
В последние годы число органосохраняющих операций при опухоли почки неуклонно растет, что объясняется сопоставимыми онкологическими результатами и стремлением к сохранению функционирующей паренхимы почки. Также в последнее время все большую популярность приобретают методики так называемой безышемической (zero ischemia) резекции почки, в ходе которой не выполняется пережатия магистральной почечной артерии, что позволяет избегать ишемии остающейся почечной ткани. Одним из интересных и перспективных инструментов для осуществления резекции почки является лазерное излучение, которое может сочетать хорошие режущие и коагулирующие свойства, что может позволить выполнить резекцию почки без пережатия почечных сосудов. В данном обзоре литературы представлены физические основы лазерного излучения, данные уже опубликованных клинических исследований, посвященных применению различных видов лазерного излучения для резекции почки, а также обсуждение будущих направлений
развития метода.
Благодаря широкому внедрению высокоинформативных методов диагностики, таких как УЗИ, компьютерная и магнитно-резонансная томография, выявляемость опухолей почки, в частности почечно-клеточного рака (ПКР), на ранних стадиях значительно возросла [1]. На сегодняшний день онкологические результаты органосохраняющих операций (резекций почки), в том числе лапароскопических, сопоставимы с таковыми радикальной нефрэктомии, что позволяет расценивать их как «золотой» стандарт хирургического лечения локализованных форм ПКР [2].
Резекция почки – сложная операция, при которой обычно требуется пережатие почечной артерии с целью уменьшения кровотечения в ходе резекции и обеспечения условий для ее выполнения. Однако создаваемая в этом случае ишемия приводит к повреждению паренхимы в оставшейся части почки с дальнейшим снижением ее функции [3, 4].
Согласно H. Weibin и соавт. [5], на сегодняшний день помимо классической резекции почки с пережатием ее сосудистого пучка разработано по крайней мере 7 инновационных техник, позволяющих добиваться так называемой безышемической резекции почки с максимальным сохранением оставшейся паренхимы. К этим методам относятся: 1) селективное перекрытие сегментарных сосудов; 2) пережатие/клипирование сосудов в паренхиме почки; 3) техника селективного перекрытия кровотока опухоли; 4) резекция почки при помощи радиочастотного излучения; 5) водоструйная диссекция; 6) техника последовательного ушивания почечной ткани в процессе удаления опухоли; 7) резекция почки с применением лазерного излучения [5]. С целью снижения риска кровотечения во время операции может создаваться контролируемая гипотония – наряду с селективным перекрытием сегментарных сосудов и энуклеацией опухоли наиболее часто используемый метод [6–8].
В рамках рассматриваемой темы мы остановимся на обзоре оригинальных исследований, посвященных применению лазерного излучения при резекции почки.
Одними из первых в 1980-х гг. лазерное излучение (CO2-лазер) при резекции почки применили B. Barzilay и S. Rozemberg, T. Malloy и соавт. удалось произвести резекцию без пережатия магистрального кровотока почки [9–11]. Однако, несмотря на обнадеживающие результаты, данная техника была забыта до тех пор, пока лазеры не стали снова использоваться в урологии уже в других целях, таких как лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы и мочекаменной болезни. Количество исследований по данной теме медленно, но неуклонно растает, что приближает нас к пониманию места лазерной резекции почки в клинической практике ( ).
Данный обзор был составлен с использованием главным образом базы данных PubMed за все время до апреля 2016 г. Для поиска статей использовались такие категории MeSH, как laparoscopic and/or partial and/or nephrectomy and/or laser assisted.
Физические основы лазерного излучения
Уникальные свойства излучения лазеров позволили применить их в различных областях медицины и урологии [13], в том числе и с целью резекции почки [9–11].
Поглощенная лазерная энергия преобразуется в тепло и местно повышает температуру тканей. Если температура достигает определенных цифр, происходит коагуляция. Процесс поглощения светового пучка зависит от хромофоров, т.е. веществ, поглощающих электромагнитное излучение и обусловливающих цвет химического соединения. К важным хромофорам при резекции почки с использованием лазера относятся меланин, гемоглобин, оксигемоглобин и вода [14–16]. На рис. 2 видно, что тулиевый и гольмиевый лазеры лучше других поглощаются основными хромофорами внутренней среды организма.
Клинический опыт применения лазерного излучения при резекции почки
Диоксид углеродный (СО2) лазер
Первым лазером, использованным для резекции почки, был именно СО2-лазер. Данный тип лазера имеет длину волны 10 640 нм, характеризуется высоким коэффициентом поглощения и малой глубиной проникновения в ткани (<1 мм), что создает условия для хорошей абляции мелких сосудов, но не позволяет адекватно произвести резекцию. Получив хорошие результаты в экспериментах на собаках, B. Barzilay и соавт. выполнили органосохраняющую открытую лазер-ассистированную резекцию нижнего сегмента почки у троих пациентов [9]. Вскоре после этого S. Rosemberg опубликовал небольшую серию таких же исследований [11]. Несмотря на то что в обоих случаях было произведено пережатие почечных артерий, применение лазера позволило снизить кровопотерю, уменьшить время гемостаза, свести к минимуму повреждение оставшейся паренхимы.
Неодимовый (Nd:YAG) и калий-титанил-фосфатный (KTP) лазеры
Для резекции почки используется Nd:YAG-лазер с длиной волны 1064 нм. При этом глубина проникновения в ткани у неодимового лазера значительно больше, чем у СО2-лазера, и достигает 1 см. Коагулирующие и резекционные свойства этого лазера выражены очень хорошо.
В 1986 г. T. Malloy и соавт. [10] опубликовали отчет о результатах лечения 6 пожилых пациентов с верхнеполюсными опухолями почек. У троих из них был переходно-к...
