Применение лазерной вапоризации для лечения аденомы предстательной железы

Проанализированы результаты применения диодного лазера UroBeam 72 больными аденомой предстательной железы (АПЖ). Объем предстательной железы в среднем составил 67,29±26,72 см3, продолжительность вапоризации – 69,2±23,7 мин. Кровопотеря была минимальной. У 9 пациентов в период от 2 нед до 4 мес после операции развилась острая задержка мочеиспускания. У 7 пациентов в раннем послеоперационном периоде диагностирован острый простатит, купированный медикаментозно. Результатом лазерной вапоризации АПЖ стало трехкратное уменьшение выраженности расстройств мочеиспускания и увеличение скорости потока мочи. Комбинация лазерной вапоризации простаты с трансуретральной резекцией простаты позволяет ускорять восстановление мочеиспускания после операции.

Введение. Современная комбинированная терапия α-адреноблокаторами и блокаторами 5α-редуктазы приводит к замедлению прогрессирования аденомы предстательной железы (АПЖ) [1]. Наряду с наблюдаемым увеличением продолжительности жизни больные, требующие выполнения оперативного лечения по поводу АПЖ, становятся старше в среднем на 10 лет, а объем оперируемой простаты увеличивается [2]. Пациенты пожилого и старческого возраста, имеющие показания к оперативному лечению АПЖ, нередко отягощены множеством сопутствующих заболеваний, в том числе сердечно-сосудистой системы, требующих непрерывного приема антикоагулянтов. Трансуретральная резекция (ТУР) простаты, впервые выполненная в 1932 г., до настоящего времени остается «золотым» стандартом лечения инфравезикальной обструкции, обусловленной АПЖ, объемом от 30 до 80 см3, обеспечивая продолжительные благоприятные результаты; есть длительные наблюдения от 8 до 22 лет [3]. Частота кровотечений при ТУР простаты, требующих гемотрансфузии, составляет 1,3–11% [4]. В последнее время происходит снижение доли ТУР простаты среди оперативных вмешательств при АПЖ за счет роста минимально инвазивных процедур. В США в 1999 г. доля ТУР простаты составила 81% всех операций по поводу АПЖ, в 2005-м она сократилась до 39% [5].

Методом выбора оперативного лечения АПЖ в ряде клинических ситуаций может стать лазерная вапоризация простаты, которая столь же эффективна, что и ТУР простаты, но лишена присущих этой операции осложнений – даже у пациентов с нарушенным гемостазом [6].

Целью исследования явилась оценка эффективности и безопасности применения диодного лазера Dornier UroBeam в лечении АПЖ.

Материалы и методы. С января 2011 по декабрь 2012 г. в клинике медицинского центра «Авиценна» с использованием диодного лазера UroBeam производства «Dornier MedTech» прооперированы 72 пациента в возрасте от 45 до 86 лет (средний возраст – 67,05± 8,22 года). Операции выполняли по абсолютным (хроническая или рецидивирующая острая задержка мочеиспускания, камни мочевого пузыря, развитие хронической почечной недостаточности [ХПН], рецидивирующая гематурия, наличие эпицистостомы) и относительным показаниям (выраженные расстройства мочеиспускания в отсутствие эффекта от консервативной терапии). Всех больных перед операцией обследовали амбулаторно. Проводили оценку жалоб пациентов с использованием шкалы IPSS, опросника оценки качества жизни (QoL), изучали анамнез пациентов, оценивали сопутствующие заболевания, проводили общий осмотр, пальцевое ректальное исследование (ПРИ), выполняли общий анализ крови и мочи, определяли уровень креатинина, мочевины в крови и уровень простатспецифического антигена (ПСА). Выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, мочевого пузыря, простаты, определяли объем остаточной мочи. Объем простаты оценивали при трансректальном УЗИ простаты. При повышении уровня ПСА свыше 4 нг/мл или при наличии подозрительных очагов при ПРИ выполняли биопсию простаты для исключения рака предстательной железы. Другие дополнительные исследования выполняли по показаниям. Больных перед операцией осматривали терапевт, анестезиолог. Госпитализацию осуществляли в день операции. Лазерную вапоризацию АПЖ выполняли два хирурга-уролога с опытом работы свыше 10 лет. Операцию осуществляли преимущественно под перидуральной анестезией в литотомическом положении больного, как при стандартной ТУР простаты, при постоянной ирригации физиологическим раствором. Профилактику инфекционных осложнений осуществляли внутривенным введением амоксиклава (1,2 г) за 30 мин до операции с последующим приемом того же антибиотика по 1 г в сут внутрь до удаления уретрального катетера. В качестве альтернативы и при наличии указаний в анамнезе на аллергические реакции на препараты пенициллинового ряда назначали фторхинолоны.

Резектоскоп вводили в мочевой пузырь при помощи оптического обтуратора, проводили уретроцистоскопию, после чего заменяли оптический обтуратор на специальную лазерную вставку. При наличии камней в мочевом пузыре операцию начинали с цистолитотрипсии при помощи гольмиевого лазера Dornier Medilas H-20 с последующим выполнением вмешательства на простате диодным лазером. На первом этапе операции выставляли мощность лазера 175 Вт, циркулярными вращательными движениями выпаривали ткань простаты, начиная с шейки мочевого пузыря. В результате создавали «воронку», основанием обращенную в мочевой пузырь, для свободного отхода пузырьков газа, образующихся при вапоризации ткани простаты. Вторым этапом продолжали выпаривание ткани простаты лазерным излучением более высокой мощности (200–225 Вт) вглубь с продвижением к паракалликулярной зоне. На завершающем этапе выпаривали ткань апикальной зоны простаты при максимальной мощности лазера 250 Вт. При комбинированном вмешательстве лазерную вапоризацию дополняли монополярной ТУР аденоматозных тканей до капсулы простаты. Операция заканчивалась установкой 3-ходового катетера Фолея No 20 Ch. Всем больным после операции осуществляли орош...

Устинов Д.В., Холтобин Д.П., Кульчавеня Е.В., Айзикович Б.И.